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1、上消化道出血病人的护理查房查房目的1.了解熟悉上消化道出血相关内容2.掌握上消化道出血的护理问题及措施病史汇报40床床 男男 76岁岁,因因“反复上腹痛反复上腹痛20天天,加重伴解黑加重伴解黑便、头晕、咳嗽便、头晕、咳嗽6天入院。天入院。”入院前入院前20天，于受凉天，于受凉后，开始出现上腹部疼痛不适，呈兴奋性胀痛或隐后，开始出现上腹部疼痛不适，呈兴奋性胀痛或隐痛，无发射至双侧腰部疼痛痛，无发射至双侧腰部疼痛,无恶心无恶心,呕吐呕吐,无腹泻，无腹泻，黑便，无畏寒。入院前黑便，无畏寒。入院前6天，上述症状加重，伴解黑天，上述症状加重，伴解黑便，次数及量不详，伴头晕全身乏力，纳差，出汗，便，次数及
2、量不详，伴头晕全身乏力，纳差，出汗，心慌，咳嗽等不适。患者于心慌，咳嗽等不适。患者于605社区医院住院治疗，社区医院住院治疗，经查经查“血色素血色素56g/l”,诊断诊断“消化道出血消化道出血”。经予。经予“奥美拉唑奥美拉唑”、止血敏，替硝唑等药物治疗后无明、止血敏，替硝唑等药物治疗后无明显缓解。今日隧来我院治疗。显缓解。今日隧来我院治疗。体格检查T:37.4 P:92次/分 R:20次/分 BP:101/50mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，无异常气味闻发育正常，营养中等，神志清楚，急性病容，无异常气味闻及，推入病房，自主体位，查体合作。舌质淡，苔淡白微腻，及，推入病房，自主体
3、位，查体合作。舌质淡，苔淡白微腻，脉细弱，重度贫血貌，全身皮肤巩膜未见黄染瘀斑，头颅五脉细弱，重度贫血貌，全身皮肤巩膜未见黄染瘀斑，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无苍白耳鼻无脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音粗，闻及少许白耳鼻无脓性分泌物，胸廓对称，双肺呼吸音粗，闻及少许湿罗音，全腹剑突下压痛，无反跳痛，及肌紧张。湿罗音，全腹剑突下压痛，无反跳痛，及肌紧张。辅助检查WBC:4.18109/L 血红蛋白：48g/LHCT:15.4%血淀粉酶：51u/L肾功，电解质正常初步诊断中医诊断：黑便 脾胃虚弱 西医诊断 ：1.消化道
4、出血 重度贫血 失血性休克 2.肺部感染处理措施1.脾胃科护理2.一级护理3.病危4.留陪医5.予暂禁食，泮托拉唑抑酸，保护胃粘膜，卡络黄 纳，氨甲环酸，云南白药止血，生脉益气扶正，左氧沙星抗感染及对症支持治疗。护理问题P1体液不足 与消化道出血有关P2活动无耐力 与低于机体需要量及消化道出血有关 P3恐惧 与环境陌生担心疾病后果有关P4知识缺乏 缺乏本病相关知识P5潜在并发症 失血性休克肺部感染P6自理能力受限 与安置心电监护有关P7睡眠形态紊乱 与担心疾病愈后有关护理措施及评估P1体液不足与消化道出血有关 I1:迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。I2：密切监测生命体征。I3：准确记录出
5、入量及呕血量、黑便量 I4：严密观察病人神志，皮肤，甲床颜色，眼睑颜色 O1：病人生命体征正常，无水电解质紊乱和酸碱失衡，未见呕血和黑便。P2:活动无耐力与低于机体需要量及消化道出血有关 I1：卧床休息，保证充足的睡眠与休息。卧床休息，保证充足的睡眠与休息。I2：协助病人进行基本的日常活动。协助病人进行基本的日常活动。I3：提供安静舒适的环境。提供安静舒适的环境。I4：遵医嘱给予静脉补充能量。遵医嘱给予静脉补充能量。I5：症状缓解后可进食清淡的流质饮食。症状缓解后可进食清淡的流质饮食。O1:活动耐力基本恢复正常。活动耐力基本恢复正常。P3恐惧与环境陌生担心疾病后果有关 I1：主动与病人交流，减
6、轻不良情绪主动与病人交流，减轻不良情绪。I2：鼓励病人正确的对待疾病，积极配合治疗。鼓励病人正确的对待疾病，积极配合治疗。I3：提供舒适安静的病室环境，指导病人放松心情提供舒适安静的病室环境，指导病人放松心情 I4：向病人讲解本病发生的原因及预后效果，增强治向病人讲解本病发生的原因及预后效果，增强治疗信息疗信息 I5：加强家属的支持关心，尽量满足需求增强信心加强家属的支持关心，尽量满足需求增强信心O1：病人情绪稳定积极配合治疗病人情绪稳定积极配合治疗。P4知识缺乏缺乏本病相关知识 I1：向病人及家属讲解本病发生的原因及预后效果：向病人及家属讲解本病发生的原因及预后效果 I2：加强与病人沟通，积
7、极正面的引导病人：加强与病人沟通，积极正面的引导病人 I3：向病人讲解药物作用疗效注意观察不良反应：向病人讲解药物作用疗效注意观察不良反应 O1：病人及家属对本病有一定的了解：病人及家属对本病有一定的了解P5潜在并发症潜在并发症失血性休克肺部感染失血性休克肺部感染 I1：安置心电监护，密切观察病人生命体征：安置心电监护，密切观察病人生命体征 I2：严密观察病人皮肤、甲床色泽眼睑是否苍白。：严密观察病人皮肤、甲床色泽眼睑是否苍白。I3：根据病人病情遵医嘱，补充液体和：根据病人病情遵医嘱，补充液体和 电解质，纠正酸电解质，纠正酸碱平衡失调碱平衡失调 I4:遵医嘱给予止血药遵医嘱给予止血药 I5：遵
8、医嘱给予静脉输血治疗：遵医嘱给予静脉输血治疗 I6：密切观察病人周围循环：密切观察病人周围循环 I7：保持病室舒适环境：保持病室舒适环境O1:病人生命体征稳定未发生失血性休克及肺部感染病人生命体征稳定未发生失血性休克及肺部感染P6自理能力受限与安置心电监护有关 I1：急性期卧床休息，病情缓解后可在室内适当活动急性期卧床休息，病情缓解后可在室内适当活动 I2：病情缓解后可撤除心电监护病情缓解后可撤除心电监护 I3：对病人肢体进行适当按摩，促进血液循环对病人肢体进行适当按摩，促进血液循环O1：病人可在室内进行适当活动病人可在室内进行适当活动P7睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱与担心疾病愈后有关与担心疾病愈
9、后有关I1：保持室内温、湿度适宜，床单元整洁保持室内温、湿度适宜，床单元整洁。I2：医护人员在操作是做到：医护人员在操作是做到“四轻四轻”。I3：协助病人取舒适体位，让患者得到充分休息。：协助病人取舒适体位，让患者得到充分休息。I4：向病人及家属讲解本病的预后，增强治疗信心。：向病人及家属讲解本病的预后，增强治疗信心。I5：可给病人提供轻音乐舒缓其心情。：可给病人提供轻音乐舒缓其心情。O1：病人得到充分休息：病人得到充分休息（一）一般临床表现一）一般临床表现消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄，肾功能等全身情况位
10、、失血量与速度，与患者的年龄，肾功能等全身情况有联系。有联系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以大便潜血阳性表现，出血速度快而出血量又多，呕血的大便潜血阳性表现，出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色，如出血后血液在胃内储留时间较久，因颜色是鲜红色，如出血后血液在胃内储留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。上消化道大经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。上消化道大量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶量出血可致急性周围循环衰竭，表现为头昏、心悸、恶心、口渴、黑蒙或晕厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注心、口渴、黑蒙或晕
11、厥。皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、湿冷。不足而呈灰白、湿冷。一、上消化道出血的临床表现：一、上消化道出血的临床表现：大量出血后，多数病人在大量出血后，多数病人在24小时内常出现低热。发病的原小时内常出现低热。发病的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循因可能由于血容量减少、贫血、周围循 环衰竭，血分解蛋环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。此外上消白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。此外上消化出血患者可出现不同程度的氮质血症。一般在出血的情化出血患者可出现不同程度的氮质血症。一般在出血的情况下，氮质血症可持续况下，氮质血症可持续34天以上。天以上。二、如何评估
12、出血量二、如何评估出血量一、一般状况失血量少，在一、一般状况失血量少，在400ml以下，血容量轻度以下，血容量轻度减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在减少，可由组织液及脾贮血所补偿，循环血量在1h内即得内即得改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、改善，故可无自觉症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时，表示急性失血在口干等症状时，表示急性失血在400ml以上；如果有晕厥、以上；如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少四肢冰凉、尿少、烦躁不安时，表示出血量大，失血至少在在1200ml以上；若出血仍然继续，除晕厥外，尚有气短、以上；若出血仍然继续，
13、除晕厥外，尚有气短、无尿，此时急性失血已达无尿，此时急性失血已达2000ml以上。以上。二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急二、脉搏脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是性消化道出血时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦心率加快。小血管反射性痉挛，使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循内的储血进入循环，增加回心血量，调整体内有效循环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由环量，以保证心、肾、脑等重要器官的供血。一旦由于失血量过大，机体代偿功能不足以维持有效血容量于失血量过大，
14、机体代偿功能不足以维持有效血容量时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉时，就可能进入休克状态。所以，当大量出血时，脉搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至搏快而弱（或脉细弱），脉搏每分钟增至100120次次以上，失血估计为以上，失血估计为8001600ml；脉搏细微，甚至扪；脉搏细微，甚至扪不清时，失血已达不清时，失血已达1600ml以上。有些病人出血后，在以上。有些病人出血后，在平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧平卧时脉搏、血压都可接近正常，但让病人坐或半卧位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血位时，脉搏会马上增快，出现头晕、冷汗，表示失血量大。如果经改变体位无上述
15、变化，测中心静脉压又量大。如果经改变体位无上述变化，测中心静脉压又正常，则可以排除有过大出血。正常，则可以排除有过大出血。三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血三、血压血压的变化同脉搏一样，是估计失血量的可靠指标。当急性失血量的可靠指标。当急性失血800ml以上时（占总血以上时（占总血量的量的20%），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。），收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切尽管此时血压尚正常，但已进入休克早期，应密切观察血压的动态改变。急性失血观察血压的动态改变。急性失血8001600ml时时（占总血量的（占总血量的20%40%），收缩压可降至），收缩
16、压可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），脉压小。急性失血），脉压小。急性失血1600ml以上时（占总血量的以上时（占总血量的40%），收缩压可降至），收缩压可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更严重的出血，），更严重的出血，血压可降至零。血压可降至零。1.生活有规律，劳逸结合，保证充足的睡眠与休息。保持乐观的情绪，戒烟、酒、咖啡等刺激之品。2.急性期禁食、水，待病情稳定后可给予适当的流质饮食，注意饮食卫生和饮食习惯，进食富含营养，易于消化的高蛋白食物，避免进食过粗糙，刺激性大的，过冷，过酸之品。3.了解和掌握上消化道出血的病因，积极的预防，治疗，减少再次发生的可能。4.积极治疗溃疡疾病，防止消化道出血、5.出现呕血及黑便，及时就医。患者在住院期间共提出7个护理问题，有效解决7个护理问题。
