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1、 护理查房 姓名：陈法制 年龄：74岁 性别:男 管床医生:吴会玲 护理等级:一级 饮食：鼻饲流质 入院时间：20XX-06-20 一般资料现病史 05-12因“睾丸附睾炎”入住我院泌尿外科，体温控制不佳，胸部CT示两下肺感染 05-23收入我科，抗炎治疗后体温仍有反复最高可达40.1，腹部CT及B超提示睾丸坏死，请泌尿外科会诊后建议保守治疗 05-31后抗感染治疗后体温正常，CRP较前下降，但存在间断性 咳嗽、咳痰无力、反复呃逆、纳差，经禁食、胃肠减压等治疗 后症状不能缓解，遂于06-16在介入科行胃空肠置管，仍有 阵发性咳嗽咳痰，反复呃逆 06-20办理出入院既往史帕金森5余年脑梗塞8余年
2、前列腺增生5年年轻时胃出血体格检查T37.4P66次/分R18次/分BP120/60mmHg神志清楚，精神萎Braden评分10分跌倒评分2分目前诊断 肺部感染 睾丸附睾炎 睾丸坏死 帕金森 血管性痴呆 脑梗死后遗期 前列腺增生阳性检查05-3006-0606-1906-25正常值血沉140718315mm/60min中性粒细胞79.375.579.962.240-75%C-反应蛋白68.459.40-8mg/L阳性检查05-23 05-2505-2605-2805-31正常值钾3.13.44.33.63.53.5-5.3mmol/L钠152151149139139136-146mmol/L0
3、5-30 06-0606-1306-1906-25正常值白蛋白33.431.633.340-50g/L血红蛋白7682949588130-175g/L阳性检查胸部CT：06-20 两肺感染伴两侧胸腔积液头颈MRA：05-28老年性改变，动脉硬化阴囊B超：05-30右侧附睾体积增大，考虑附睾炎阴囊B超：06-05右侧附睾头囊肿05-30真菌（1,3）D葡聚糖 58（159pq/ml）判断是否有真菌感染的早期方法阳性检查 06-25 痰涂片 革兰氏阳性球菌 少量 革兰氏阴性杆菌 +脓细胞 少量治疗 NS100+新特灭6.0g q12h 5%GS250+生脉60ml qd 5%GS500+阿米卡星0
4、.6g qd NS10+兰苏30ml I.V 2/日 奥克40mg I.V QD NS10+沐舒坦15mg+浓Nacl1g雾化3/日 NaHCO3漱口 3/日治疗 复方甘草30ml 3/日 弥可保0.5mg 3/日 杜秘克1袋 3/日 莫沙比利50mg 3/日 乐喜林5mg 3/日 得每通150mg 3/日 吡贝地尔50mg 1/日 美多芭0.125g 3/日 丁苯酞软胶囊0.2 3/日 KCL1g 3/日 玉屏风1袋 3/日 立普妥20mg QN 拜阿斯0.1g QN 百普力500ml 2/日护理诊断 20XX-06-20清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物过多、粘稠，患者疲乏导致咳嗽低效有关 2
5、0XX-06-20有窒息的危险：与痰液粘稠无法咳出，呕吐有关 20XX-06-20营养失调 低于机体需要量：与胃肠道蠕动差难以进食，疾病消耗有关 20XX-06-20有继发感染的危险：与机体抵抗力下降，留置管道有关 20XX-06-20有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，营养差有关 20XX-06-20生活自理能力缺陷：与意识障碍、偏瘫有关护理诊断 20XX-06-20活动无耐力：与长期消耗，低蛋白贫血引起全身组织缺氧有关 20XX-06-20便秘：与进食少，胃肠蠕动差有关 20XX-06-20睡眠型态紊乱：与长期卧床，疾病有关 20XX-06-20潜在并发症：感染性休克、脑出血、消化系统病变
6、 20XX-06-20知识缺乏：家属缺乏疾病和空肠管的相关知识 20XX-06-20焦虑：与长期住院，担心疾病预后有关 20XX-06-24体温过高：与感染有关护理目标 患者住院期间能保持呼吸道通畅，血氧饱和度正常范围内 患者住院期间未发生窒息 患者各营养指标保持原水平或有所增加 患者住院期间及时发现继发感染的症状并积极配合医生做好预防措施 患者住院期间未发生压疮 患者生活需要能得到满足 患者住院期间患者活动耐力未降低 患者恢复正常的排便形态，2-3日解大便一次 患者能够减少白天睡眠时间，提高夜间睡眠质量 患者住院期间及时发现早期症状并配合医生及时处理 患者家属能简单说出疾病的相关知识和管道护
7、理的注意事项 患者及家属焦虑症状减轻，在住院期间积极配合医生治疗 患者体温降至正常护理措施 保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次15-30分钟，并注意保暖。遵医嘱予静脉用药和雾化吸入，稀释痰液，利于痰液的排出。每次翻身时给患者拍背，拍背时手作空心状，自下而上，由外而内。观察咳嗽咳痰的情况，鼓励患者有痰及时咳出。床边备吸痰器，及时吸痰。适当给予鼻饲温水护理措施 监测生命体征，每小时巡视病房 及时清除口腔分泌物 患者处于半卧位或侧卧位，避免仰卧位，仰卧位时头偏向一侧 鼻饲时摇高床头，鼻饲后半小时不翻动病人，防止患者呕吐 告知患者家属患者呕吐时将其头偏向一侧，及时按铃呼叫护士和医生护理措施 告知家属
8、患者目前留置空肠管，鼻饲液以百普力为宜，自制鼻饲液颗粒较大易堵塞空肠管，鼻饲速度不宜过快，每次注入量从100ml开始，逐渐增加，每次鼻饲时间至少间隔2小时左右。鼻饲后观察呃逆现象。遵医嘱输注血制品或能量。定期抽血化验，监测蛋白的含量。护理措施 每周给予紫外线消毒房间一次，每次三十分钟。每日遵医嘱碳酸氢钠口腔护理，注意观察口腔粘膜。密切监测体温及生命体征情况 根据医嘱及时监测各项炎症指标.按医嘱正确应用抗生素治疗并观察用药反应。给予各项护理操作时严格执行操作流程。观察睾丸红肿硬结情况。勤洗手并指导家属及时洗手。患者保留空肠管在位，指导家属注意鼻饲液的清洁，预防肠道感染护理措施 保持床铺平整，清洁
9、干燥无渣屑。保持皮肤干燥，及时更换汗湿和被大小便污染的衣物。定时翻身，对于骨突出皮肤可使用垫枕。为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体，避免拖、拉、拽等动作。增加患者营养护理措施 协助患者家属完成生活护理。每天碳酸氢钠口腔护理，每天配合家属给擦洗，更换干净衣裤。协助床上二便，便后及时擦净臀部，温水洗净擦干。定期评估患者的肌力，鼓励患者进行力所能及的自主活动。每次操作前告知患者，以保护患者的自尊。定时巡视病房，及时发现患者的需求并尽量满足护理措施 协助完成患者家属完成生活护理，加强基础护理。遵医嘱给予吸氧。加强营养，增强体质。将患者肢体置于功能位，根据患者的病情制活动计划，如握拳头，抬高上肢等
10、。定期评价肌力。护理措施 给予患者腹部环形按摩，促进肠蠕动。给予患者适当活动下肢，利于肠蠕动。遵医嘱用药。适量鼻饲温开水。护理措施 指导家属白天与患者聊天，讲一些患者感兴趣的事情，不仅减少白天睡眠还可以鼓励患者讲话。可经常告知患者时间，让其明白现在是白天或晚上。与医生沟通治疗尽量白天进行，减少晚间治疗。晚间及时熄灯，保持病室安静，创造睡眠环境。晚间做各项操作，进出病房动作轻柔。护理措施 监测生命体征及体温，每小时巡视病房。遵医嘱使用抗生素，观察用药反应。定期监测炎症指标。观察呃逆发作情况，发作时可拍胸片判断是一侧还是双侧膈肌痉挛，胸部CT排除膈神经受刺激的疾病，心电图判断有无心包炎和心肌梗死，
11、脑部CT MRA排除中枢神经系统病变，怀疑消化系统病变可查腹部胸片、CT、胃肠造影等。护理措施 向患者家属讲解疾病的发生和发展，并告知患者所用药物的作用。告知家属获取疾病相关知识的途径。告知家属空肠管的重要性，鼻饲的注意事项，约束带使用的重要性及注意事项，预防拔管。告知家属鼻饲液的种类和制作方法。指导家属勤于医生沟通，了解病情进展。护理措施 热情介绍住院环境和自我介绍，取得患者及家属信任。鼓励患者和家属说出心中的顾虑。安慰和鼓励患者及家属，告知放松心态积极配合有利于疾病的恢复。鼓励家属多关心患者并与患者交谈，给予亲人支持。每次操作前告知患者并简单解释，以维护患者自尊。可给患者听自己喜欢的广播，
12、分散注意力。护理措施 密切监测体温变化 注意记录体温并观察热型和伴随症状 给予病人每日口腔护理 及时给予物理降温和遵医嘱用药 患者出汗后及时更换衣裤和床单元 发热时注意补充水分 及时与患者家属沟通，告知疾病的发展，减轻其焦虑情绪护理评价20XX-06-30患者能保持呼吸道通畅，血氧饱和度正常范围内。20XX-06-30患者未发生窒息。20XX-06-30患者白蛋白及血红蛋白水平较前有所上升。20XX-06-30患者未出现口腔，皮肤和管道等感染的症状。20XX-06-30患者住院期间未发生压疮。20XX-06-30患者住院期间生活需求得到满足。20XX-06-30患者肌力较前未下降。20XX-0
13、6-30患者3天一次排便20XX-06-30患者昼夜颠倒情况有所好转。20XX-06-30患者住院期间未发生其他并发症。20XX-06-30患者家属能简单讲出疾病相关知识和管道护理的注意事项20XX-06-30患者及家属能配合治疗。20XX-06-25患者体温降至正常健康教育1 指导家属关注患者咳嗽咳痰情况，正确留取痰液标本送检。2 教会家属正确测量体温的方法及影响因素，介绍物理降温的法，指导家属配合处理发热的方法。3 空肠管鼻饲要注意口腔清洁，每日口腔护理至少2次，观察有 无口腔溃疡或霉菌感染。鼻饲液以专用营养液为宜，注意清洁，温度适宜37左右，鼻饲速度要慢，最好泵入，鼻饲时半卧位30-40度，鼻饲后观察有无恶心呕吐腹泻腹胀的现象4 告知患者家属各种药物的作用及副作用。5 皮肤护理：定时翻身，避免发生压疮
