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1、案例案例 患者，女，患者，女，68岁，岁，5年前间断出现胸痛，活动后年前间断出现胸痛，活动后加重，每次持续数分钟，休息后可缓解，未系统治加重，每次持续数分钟，休息后可缓解，未系统治疗。近年来症状频繁出现，疼痛加重，持续时间长，疗。近年来症状频繁出现，疼痛加重，持续时间长，休息后不缓解，可达休息后不缓解，可达30 min，并向后背放散。，并向后背放散。入院时神清语明入院时神清语明,查体合作，查体合作，Bp l50100 mm Hg，心肺及腹部无阳性体征。，心肺及腹部无阳性体征。心电图示：窦性心律、胸前导联心电图示：窦性心律、胸前导联ST段下移，偶段下移，偶发室性期前收缩。生化检查：发室性期前收缩
2、。生化检查：CK 223.5 UL。血常规、凝血时间及其余检查正常。血常规、凝血时间及其余检查正常。案例案例冠心病，急性冠脉综合征冠心病，急性冠脉综合征案例案例 给予扩冠抗凝，改善微循环给予扩冠抗凝，改善微循环 等对症治疗。等对症治疗。案例案例 入院后入院后4 d4 d，患者自述，患者自述下腹痛并逐渐加重下腹痛并逐渐加重，请，请妇产科及胃肠外科会诊，扪及妇产科及胃肠外科会诊，扪及左下腹左下腹6 cm6 cm8 cm8 cm肿物肿物，有压痛有压痛，建议禁食水，开塞露肛门注入。，建议禁食水，开塞露肛门注入。而后患者自述疼痛减轻。次日患者下腹痛再次发而后患者自述疼痛减轻。次日患者下腹痛再次发作，腹部
3、彩超提示：作，腹部彩超提示：左下腹无回声肿块左下腹无回声肿块，不除外，不除外包裹性积液。妇产科会诊建议手术。患者在全身包裹性积液。妇产科会诊建议手术。患者在全身麻醉下行剖腹探查术，见麻醉下行剖腹探查术，见腹直肌下方腹膜外腹直肌下方腹膜外10 cm 10 cm x 8 cm x 8 cm x 2cm 2cm血肿血肿。术中诊断：腹壁血肿，给予彻底清除血肿术中诊断：腹壁血肿，给予彻底清除血肿问题问题腹壁血肿形成的原因是什么？腹壁血肿形成的原因是什么？学习内容及目标学习内容及目标1.注射低分子肝素的方法注射低分子肝素的方法2.皮下注射低分子肝素不良反应的原因分析皮下注射低分子肝素不良反应的原因分析3.
4、皮下注射低分子肝素不良反应的处理方法皮下注射低分子肝素不良反应的处理方法重点重点 低分子肝素低分子肝素,是是2020世纪世纪7070年代发展起来的一种年代发展起来的一种新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、新型抗凝药物。在临床上主要用于预防深静脉血栓、肺动脉血栓肺动脉血栓,治疗不稳定心绞痛和心肌梗死治疗不稳定心绞痛和心肌梗死,还用还用于体外循环和血液透析等。与肝素相比于体外循环和血液透析等。与肝素相比,LMWH,LMWH具有具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点点,因此因此,在临床上的应用越来越广。在临床上的应用越来越广。1 低分
5、子肝素低分子肝素(low molecular weight eparin,LMWH)目前临床常用的低分子肝素目前临床常用的低分子肝素 1、依诺肝素（克赛）：、依诺肝素（克赛）：4000AxaIU/0.4ml/支支 6000AxaIU/0.6ml/支支 2、达肝素钠（法安明）：、达肝素钠（法安明）：5000IU/支支 3、那曲肝素钙（速碧林）：、那曲肝素钙（速碧林）：4000AxaIU/0.4ml/支支 6000AxaIU/0.6ml/支支用药途径及部位用药途径及部位上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄 皮下组织菲薄皮下组织菲薄肌层毛细血管丰富肌层毛
6、细血管丰富 皮下脂肪多皮下脂肪多 注射面积大注射面积大毛细血管相对少毛细血管相对少皮下温度恒定皮下温度恒定药物吸收快药物吸收快不受运动的影响不受运动的影响易刺入肌肉层易刺入肌肉层刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿腹部腹部途径途径皮下注射皮下注射部位部位部位选择部位选择 为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐下至脐下5cm5cm为上下边界，左右为为上下边界，左右为锁骨中线内外锁骨中线内外5cm5cm范围范围（避开脐周（避开脐周1-2cm1-2cm），左），左右交替注射，右交替注射，2 2次注射点次注射点间距间距2cm2cm。注射方法注射方法平卧屈膝位、坐位平卧屈膝位、坐位 注射前按摩局部皮肤
7、注射前按摩局部皮肤2min,至皮肤发红至皮肤发红 嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶嘱患者提起腹壁皮肤形成皱褶消毒局部皮肤消毒局部皮肤垂直角度拔出针帽垂直角度拔出针帽注射方法注射方法将针头朝下将针头朝下,空气弹至药液上方空气弹至药液上方 不用排气！不用排气！固定针头垂直进针固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度根据患者的胖瘦程度决定注射深度)将推注杆推至注射器底部将推注杆推至注射器底部注射方法注射方法注射毕停留注射毕停留10s 用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口嘱病人保持捏起皮肤，用三
8、个手指的指腹轻压穿刺口310min，力度以皮肤下陷，力度以皮肤下陷1cm为度为度不良反应不良反应注射部位皮下出血注射部位皮下出血疼痛疼痛硬结硬结 腹壁血肿腹壁血肿其它其它原因分析原因分析注射过浅注射过浅：皮肤浅筋膜区分布较多神经和血皮肤浅筋膜区分布较多神经和血管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头管，注射过浅或针头斜着刺入皮肤，造成针头损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿损伤区域扩大就会引起明显疼痛。加之内外穿刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。刺点不在同一位置，易造成皮下淤血。药液残留药液残留：该药刺激性强，排气后针头处有该药刺激性强，排气后针头处有药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛
9、细药液残留，进针后部分药液刺激神经渗入毛细血管，增加疼痛出现瘀斑。血管，增加疼痛出现瘀斑。原因分析原因分析注入药液速度过快注入药液速度过快：注入速度过快使局部浓注入速度过快使局部浓度过高，产生疼痛形成硬结度过高，产生疼痛形成硬结。注射部位注射部位：未选择合适的注射部位和方法，未选择合适的注射部位和方法，如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状如肌肉内注射会引起疼痛，使皮下血肿的症状更加明显。更加明显。原因分析原因分析按压时间和力度按压时间和力度：该药虽抗凝作用较弱，但与该药虽抗凝作用较弱，但与阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成阿司匹林等药联合应用，会影响血小板聚集造成皮肤瘀斑。皮肤瘀斑
10、。拔针方法欠准确拔针方法欠准确：拔针速度过慢或未沿注射拔针速度过慢或未沿注射角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和角度拔针，导致部分药液渗入皮下造成疼痛和瘀斑。瘀斑。不良反应的处理不良反应的处理康惠尔增强型透明贴外敷康惠尔增强型透明贴外敷促进水肿促进水肿、淤血吸收，缓解疼痛淤血吸收，缓解疼痛改善局部组织供氧和血液循环改善局部组织供氧和血液循环，促进淤血消散促进淤血消散透气透气、防水防水、低过敏、低过敏皮下出血皮下出血不良反应的处理不良反应的处理1.01.5 不等的固定结节，为局部小血肿不等的固定结节，为局部小血肿自行吸收自行吸收不良反应的处理不良反应的处理当发现有血肿形成时，立即报告医生停当
11、发现有血肿形成时，立即报告医生停药，局部按压药，局部按压30分钟，以防继续出血，后用分钟，以防继续出血，后用毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素毛巾包裹碎冰块放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。的抗凝作用，局部冷敷的时间可适当延长。在冷敷时注意防冻伤。在冷敷时注意防冻伤。冷敷冷敷不良反应的处理不良反应的处理如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。肿切开清除术，应严格无菌操作，防止感染。操作完后用无菌辅料加压包扎。如一
12、次抽吸不操作完后用无菌辅料加压包扎。如一次抽吸不净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。净，可进行多次抽吸，直至血肿消退为止。穿刺抽吸穿刺抽吸不良反应的处理不良反应的处理手术手术腹壁血肿腹壁血肿操作要点操作要点操作前按摩操作前按摩部位选择部位选择注射前不排气注射前不排气按进针角度拔针按进针角度拔针注射完毕停留数秒注射完毕停留数秒捏起皮肤皱褶，垂直进针捏起皮肤皱褶，垂直进针确定无回血后方可注射确定无回血后方可注射压迫穿刺口力度、方法、时间压迫穿刺口力度、方法、时间心理护理及宣教心理护理及宣教穿刺部位禁忌按揉热敷穿刺部位禁忌按揉热敷讨论讨论如何有计划的选择穿刺部位？如何有计划的选择穿刺部位？部分文献
13、部分文献1 姚文姚文.低分子肝素皮下注射方法的护理研究进展低分子肝素皮下注射方法的护理研究进展J.解放军护理解放军护理杂志杂志,2008,25(10A)：39-402温成菲，姜谧等温成菲，姜谧等.皮下注射低分子肝素钙致腹直肌下血肿皮下注射低分子肝素钙致腹直肌下血肿1例报例报告告J.吉林医学，吉林医学，2010,31（2）：）：574-5753闫焕英，张秀华等闫焕英，张秀华等.不同拔针方法对皮下注射低分子肝素钙后不同拔针方法对皮下注射低分子肝素钙后皮下瘀血的影响分析皮下瘀血的影响分析J.齐鲁护理杂志齐鲁护理杂志,2007,13(13):604林琳，黄超等林琳，黄超等.经皮冠状动脉成形术病人皮下注射低分子肝素经皮冠状动脉成形术病人皮下注射低分子肝素后按压方法研究后按压方法研究J.护理研究，护理研究，2006，20（9）:2310-23115徐玉群，徐星辰等徐玉群，徐星辰等.皮下注射低分子肝素钙按压时间的临床观皮下注射低分子肝素钙按压时间的临床观察察J.临床护理杂志临床护理杂志,2009，8（12）：）：77-78
