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1、 第十四章第十四章 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎与腹部损伤病人的护理与腹部损伤病人的护理图例1.腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分腹膜分壁腹膜和脏腹膜两部分 壁腹膜壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；和盆壁的内面；受躯体神经受躯体神经(周围周围N)N)支配，支配，对疼痛敏感定对疼痛敏感定位准确位准确覆盖于内脏表面，成覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。为它们的浆膜层。形成网膜、形成网膜、肠系膜及韧带。肠系膜及韧带。受内脏神经受内脏神经(植物植物N)N)支配。对疼痛不敏感、支配。对疼痛不敏感、定位差定位差，对牵拉膨胀敏感。，对牵拉膨胀敏感。腹膜腔腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间是壁腹
2、膜和脏腹膜之间的潜在间隙，腹膜腔分为大、的潜在间隙，腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。囊，经由网膜孔相通。腹腔内无原发病灶原发性腹膜炎继发性腹膜炎急性化脓性腹膜炎继发于腹腔内的感染最常见最常见不超过两个象限局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎按照感染范围遍及大部分腹腔 图14-1 血源性感染，多见于儿童，病血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌源菌多为溶血性链球菌或肺炎双球菌o既往相关病史既往相关病史：胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，：胃、十二指肠溃疡，阑尾炎，胆道感染，胰腺炎，腹腔手术史等；胆道感染，胰腺炎，腹腔手术史等；o不良生活习惯不
3、良生活习惯：酗酒等酗酒等；o近期有无腹部外伤史；近期有无腹部外伤史；o发病前有无饱食、油腻饮食、发病前有无饱食、油腻饮食、剧烈运动等；剧烈运动等；o女性是否存在生殖器官感染史。女性是否存在生殖器官感染史。最主要的症状，为持续性、最主要的症状，为持续性、剧烈疼痛，原发病灶处最明显剧烈疼痛，原发病灶处最明显 早期：反射性呕吐早期：反射性呕吐胃内容物胃内容物晚期：麻痹性肠梗阻晚期：麻痹性肠梗阻黄绿色黄绿色 胆汁或棕色肠内容物。胆汁或棕色肠内容物。高热、脉速、面色苍白、高热、脉速、面色苍白、血压下降、神志恍惚或血压下降、神志恍惚或不清，表示已有缺水、代不清，表示已有缺水、代谢性酸中毒及休克谢性酸中毒及
4、休克 视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张腹膜刺激征腹膜刺激征叩诊：鼓音、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音叩诊：鼓音、肝浊音界缩小或消失、移动性浊音听诊：肠鸣音减弱或消失听诊：肠鸣音减弱或消失直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染直肠指检：若直肠前壁隆起、触痛，存在盆腔感染 或形成盆腔脓肿。或形成盆腔脓肿。原发性腹膜炎：原发性腹膜炎：脓性，稀薄脓性，稀薄，均可无臭味。，均可无臭味。胃、十二指肠溃疡穿孔：胃、十二指肠溃疡穿孔：黄绿色，含胆汁，混浊，黄绿色，含胆汁，混浊，碱性，无臭味，可带食物残渣。
5、碱性，无臭味，可带食物残渣。绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：血性液，常有腥臭味。血性液，常有腥臭味。急性化脓性阑尾炎穿孔：急性化脓性阑尾炎穿孔：脓性，色白或微黄，混脓性，色白或微黄，混浊，稀薄略带臭味浊，稀薄略带臭味。出血坏死性胰腺炎：出血坏死性胰腺炎：血性液，一般无臭味（胰淀血性液，一般无臭味（胰淀粉酶含量很高）。粉酶含量很高）。实质器官破裂实质器官破裂破裂：破裂：鲜血，放置数分钟不易凝固。鲜血，放置数分钟不易凝固。p诊断性腹腔穿刺：诊断性腹腔穿刺：难以明确诊断，对灌洗液难以明确诊断，对灌洗液进行肉眼或显微镜下检查。符合以下任何一进行肉眼或显微镜下检查。符合以下任何一项者，为阳性检查结果：项者，
6、为阳性检查结果：图图143。适用于经非手术治疗适用于经非手术治疗68小时后（一般不超过小时后（一般不超过12小时无小时无效；效；出现中毒症状，或合并休克者；出现中毒症状，或合并休克者；腹膜炎病因不明，无局限趋势者。腹膜炎病因不明，无局限趋势者。手术方式为剖腹探查术手术方式为剖腹探查术 手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓手术原则：正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。液；必要时安置腹腔引流。（2）粘连性肠梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔内多：腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连有不同程度的纤维性粘连，一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，发生粘
7、连性肠梗阻。可造成扭曲或形成锐角，发生粘连性肠梗阻。1.焦虑焦虑与担心疾病预后，剧烈疼痛不缓解，与担心疾病预后，剧烈疼痛不缓解，害怕手术，不适应住院环境有关害怕手术，不适应住院环境有关2.急性疼痛急性疼痛与腹膜受刺激或手术创伤有关与腹膜受刺激或手术创伤有关3.体温过高体温过高与腹腔感染、毒素吸收有关与腹腔感染、毒素吸收有关4.营养失调营养失调与禁食、感染导致机体高代谢消与禁食、感染导致机体高代谢消耗有关耗有关5.引流管引流异常的危险引流管引流异常的危险6.潜在并发症潜在并发症切口感染，腹腔脓肿，粘连性切口感染，腹腔脓肿，粘连性肠梗阻肠梗阻o一般护理：一般护理：体位体位：半卧位（无休克），有利于
8、改善呼吸和：半卧位（无休克），有利于改善呼吸和循环功能，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻循环功能，有利于腹腔炎症局限于盆腔，减轻中毒症状。中毒症状。饮食管理、胃肠减压饮食管理、胃肠减压：禁食可减少胃肠蠕动，防止加重病情；禁食可减少胃肠蠕动，防止加重病情；胃肠道穿孔或急性肠梗阻等病人行胃肠减压，胃肠道穿孔或急性肠梗阻等病人行胃肠减压，可吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供可吸出胃肠道内容物和气体，改善胃肠道血供和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔和减少消化道内容物自穿孔部位流入腹腔。输液或输血：输液或输血：维持有效循环血量，纠正维持有效循环血量，纠正水电解质及酸碱平衡。水电解质及酸碱平衡。抗感染
9、：抗感染：根据医嘱使用抗生素，注意给药途根据医嘱使用抗生素，注意给药途径及配伍禁忌等。径及配伍禁忌等。疼痛护理：疼痛护理：诊断明确者可给予药物止痛，对诊断明确者可给予药物止痛，对诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，诊断不明仍需观察或治疗方案未确定的病人，禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。禁用吗啡，哌替啶等镇痛剂，以免掩盖病情。o病情观察：病情观察：生命体征生命体征液体出入量液体出入量腹部症状和体征变化腹部症状和体征变化关注辅助检查关注辅助检查并发症的观察并发症的观察o一般护理：一般护理：体位体位：血压平稳后取半卧位。：血压平稳后取半卧位。饮食饮食：术后禁饮食并行胃肠减压；：术后禁饮食
10、并行胃肠减压；23日后，日后，待肠蠕动恢复、拔出胃管后，可进流质饮食，待肠蠕动恢复、拔出胃管后，可进流质饮食，少量多餐，逐渐改为半流质或普食；行胃肠吻少量多餐，逐渐改为半流质或普食；行胃肠吻合术者须严格控制进食时间及性质。合术者须严格控制进食时间及性质。活动活动：早翻身、下床活动，促进肠蠕动恢复，：早翻身、下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。预防肠粘连及下肢静脉血栓形成。o 病情观察：病情观察：生命体征变化；生命体征变化；注意腹部症状和体征；注意腹部症状和体征；观察手术伤口的情况；观察手术伤口的情况；注意腹腔引流管引流液量、色和性质。注意腹腔引流管引流液量、色和性质。注意有
11、无腹腔内活动性出血、伤口感染、腹注意有无腹腔内活动性出血、伤口感染、腹腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的可能性，腔残余脓肿及粘连性肠梗阻的可能性，及时及时报告医生并配合处理。报告医生并配合处理。o 治疗配合：治疗配合：用药护理：用药护理：术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，术后禁食期间遵医嘱静脉输液和营养维持，必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需必要时输全血或血浆，以补充机体代谢的需要；要；遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛；遵医嘱适当应用镇痛剂减轻疼痛；术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染术后遵医嘱继续使用抗生素，控制感染护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，护理时应掌握每条引流管的引流部位和作用，及
12、时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭及时接通并妥善固定引流管，不要受压或扭曲，保持引流通畅，有效。曲，保持引流通畅，有效。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。准确观察并记录引流液的量、颜色和性状。当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症当病人体温及血细胞计数恢复正常，腹部症状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即状体征缓解，引流液量明显减少，色清，即可考虑拔管。可考虑拔管。伤口护理：伤口护理：预防伤口污染或感染。预防伤口污染或感染。观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及观察切口敷料是否干燥，有渗血或渗液应及时更换；时更换；观察切口愈合情况，及早发现切口感染征象观察切口愈合情况，及早发现切口感染征
13、象对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒对腹胀明显的病人可加用腹带，以使病人舒适及防止伤口裂开。适及防止伤口裂开。向病人提供疾病的护理治疗知识。向病人提供疾病的护理治疗知识。有消化系统疾病者及时治疗。有消化系统疾病者及时治疗。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发肠梗阻。发肠梗阻。如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适时，应及时去医院复诊。应及时去医院复诊
14、。发生率高发生率高:交通事故、战伤工伤、自然灾害交通事故、战伤工伤、自然灾害涉及面广涉及面广:包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织；伤情复杂伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤危险性大危险性大:大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因o按腹壁是否破损分类按腹壁是否破损分类:开放性损伤开放性损伤 穿透伤穿透伤 非穿透伤非穿透伤 闭合性损伤闭合性损伤 腹部脏器伤腹部脏器伤 腹壁伤腹壁伤o根据损伤深度分：根据损伤深度分：单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤 腹腔内脏器损伤腹腔内脏器损伤o根据损伤的腹内器官性质分类：根据损伤的腹内器官性质分类：空腔脏器损伤：空腔脏器损伤
15、：胃、肠、胆囊、膀胱损伤。胃、肠、胆囊、膀胱损伤。内容物溢出易感染致急性腹膜炎内容物溢出易感染致急性腹膜炎。实质性脏器损伤：实质性脏器损伤：脾、肝、胰、肾损伤。脾、肝、胰、肾损伤。腹腔内出血腹腔内出血致失血性休克致失血性休克。了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等；物的性质及暴力的大小和方向等；了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，了解受伤前是否进食和排尿，受伤后的神志变化，有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现；有无腹痛、腹胀、呕吐、血尿、血便等异常表现；o注意评估损伤的种类：注意评估损伤的种类：单纯腹壁损伤
16、单纯腹壁损伤/腹腔内脏器损伤；腹腔内脏器损伤；实质性脏器损伤实质性脏器损伤/空腔脏器损伤；空腔脏器损伤；是否合并其他部位损伤。是否合并其他部位损伤。1 1、单纯性腹壁损伤、单纯性腹壁损伤 局限性腹壁疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；局限性腹壁疼痛、压痛、肿胀和瘀斑；全身症状轻，一般情况好；全身症状轻，一般情况好；实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等实验室检查，影像学检查，腹腔穿刺等辅助检查无异常。辅助检查无异常。2、腹腔内脏器损伤、腹腔内脏器损伤 病情急重，须及时准确评估。病情急重，须及时准确评估。早期出现休克；早期出现休克；持续性腹痛进行性加重；持续性腹痛进行性加重；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有腹膜炎刺激征且范围呈扩散趋势；有气腹征或移动性浊音；有气腹征或移动性浊音；有呕血，便血或血尿等；有呕血，便血或血尿等；直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性直肠指检，腹腔穿刺，腹腔灌洗等有阳性发现。发现。（1 1）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）实质性脏器（脾、肝、肾、胰等）和大血管损伤：和大血管损伤：症状：症状：内出血内出血(最主要症状最主要症状):):面色苍白、脉搏细速、面色苍白、脉搏细速、脉压变小
