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1、 肝性脑病病人的护理病例分析：o 病人李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。否认有疫水接触史。3 天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。o 值班医生考虑该病人患肝炎后肝硬化（肝功能失代偿期）；肝性脑病。有依据吗？o 护士应继续从哪些方面对其进行护理评估？概述护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价245631肝性脑病病人的护理概概 述述o概念与临床特点o病因o诱因o发病机制概念与临床特点
2、肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍 行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma）。病因n 肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因，特别是各型肝炎后肝硬化。n 门体分流手术。n 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。o 门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制o 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指
3、无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化诱因o 上消化道出血o 感染o 大量利尿、放腹水o 高蛋白饮食o 便秘o 使用镇静剂及麻醉药 发病机制o 肝性脑病的发病机制迄今尚未完全明了。一般认为本病产生是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间手术造成或自然形成的侧枝循环，使来自肠道的许多毒性产物未被肝解毒或清除，经侧枝循环进入体循环，透过大脑屏障，引起脑功能紊乱。临床表现 根据精神神经系统表现、意识障碍程度和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧
4、偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动 一期（前驱期）n 轻度性格改变和行为失常。n 扑翼样震颤。n 脑电图多数正常。二期（昏迷前期）n 意识错乱、睡眠障碍、行为失常。n 明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及锥体束征阳性。n 扑翼样震颤存在。n 脑电图有特征性异常。n 不随意运动及运动失调。三期（昏睡期）n 昏睡、精神错乱。n 扑翼样震颤仍可引出。n 肌张力明显增高，锥体束征阳性。n 脑电图明显异常。四期（昏迷期）n 意识完全丧失，不能唤醒。n 扑翼样震颤不能引出。n 浅昏迷时对疼痛刺激尚有反应，肌张力、腱反射仍亢进；
5、深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。n 脑电图明显异常。肝性脑病各期临床特点分期 主要症状 体征脑电图 一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常扑翼样震颤可引出 正常 二期（昏迷前期）意识错乱、睡眠障碍、行为失常 扑翼样震颤。腱反射亢进，肌张力增高，踝阵挛，锥体束征阳性 特征性异常 三期（昏睡期）昏睡和精神错乱 扑翼样震颤仍可引出。肌张力增高，锥体束征阳性 明显异常 四期（昏迷期）浅昏迷、深昏迷 扑翼样震颤不能引出。浅昏迷时腱反射和肌张力增高，深昏迷时各种反射消失明显异常 辅助检查 o血氨：n 慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病血氨多增高。n 急性肝衰
6、竭所致的脑病，血氨多数正常。o脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒47次波或三相波；昏迷时表现为高波幅的波，每秒少于4次。治疗要点o本病尚无特效疗法，常采用综合治疗n 消除诱因。n 减少肠内毒物的生成和吸收：包括限制蛋白质摄入量、灌肠或导泻、口服抗生素抑制肠道细菌生长。n 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：可用降氨药物L-鸟氨酸-L-门冬氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸等；口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液等。n 防治脑水肿，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等。常用药物n 肝移植 是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病在肝移植后能得到显著改善
7、。护理问题护理问题o 急性意识障碍：与血氨升高，干扰脑细胞能量代谢引起大脑功能紊乱有关。o 营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。o 照顾者角色紧张：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。o 知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。护理措施护理措施o一般护理o病情观察o用药护理o心理护理o健康指导一般护理一般护理o绝对卧床休息，专人护理。o饮食护理：见下表。饮食护理饮食成份护理要点蛋白质暂停摄入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白质饮食，每天20g，然后每35天增加10g，逐渐增加至每天4060g，以植物蛋白为主 热量每日50006700kJ，
8、主食以碳水化合物为主。昏迷者鼻饲或静脉滴注25%葡萄糖液 维生素提供丰富维生素，多食新鲜蔬菜和水果。但禁用维生素B6 脂肪 减少摄入水、钠 腹水者限制摄入禁用碱性溶液灌肠o 去除和避免诱发因素去除和避免诱发因素n 预防和控制上消化道出血n 防治感染n 避免快速利尿和大量放腹水 n 灌肠、导泻，减少毒物的吸收n 避免使用麻醉、止痛、安眠镇静n 防止大量输液病情观察o肝性脑病的早期征象。o生命体征及瞳孔变化。o肝肾功能、电解质、血氨、凝血因子和血糖。o原发肝病的症状、体征。用药护理oL-鸟氨酸-L-门冬氨酸：检查肾功能，静脉注射时控制速度。o谷氨酸钾或谷氨酸钠：n 血pH值偏高者不宜使用。n 应用
9、时根据血钾、血钠浓度进行调整。o 精氨酸：不宜和碱性药物配伍；静脉输液速度不宜过快。o 新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。o 乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便23次，粪便pH值56为宜。o 葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心理护理o家庭成员负担重。o照顾角色紧张。o了解照顾者经济、时间、体力等方面存在的困难。o与照顾者共同制定照顾计划。o对清醒的病人提供情感支持。健康指导 o 疾病知识指导：避免肝性脑病的诱发因素。教会家属识别肝性脑病的先兆症状。o 饮食指导：根据病情调整饮食。o 用药指导：指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，告知药物的主要不良反应及应对方法。病例分析：o
10、 值班护士继续对病人进行护理评估发现：体温37.3，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压150/75mmHg。昏迷，压眶反射存在。巩膜皮肤无黄染，无出血点，面色黝黑，颈、胸部及右上肢可见数枚蜘蛛痣，有肝掌，浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿，两瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无紫绀，无肝臭，牙龈有出血。颈软，颈静脉无怒张。两侧乳房增大。呼吸较深长，喉部有痰鸣音，两肺底可闻及干、湿性罗音。心率92次/分，律齐。腹平软，肝右肋弓下未触及，脾平脐，移动性浊音阳性。四肢肌张力稍增强，两膝腱反射亢进，巴宾斯基征可疑。辅助检查：血红蛋白92g/L，白细胞2.l109/L，中性0.78，淋巴0.20，单核0.0
11、2。尿蛋白（）、糖（）、酮体（）、白细胞13/高倍、红细胞01/高倍。血氨110mol/L。血清丙氨酸氨基转酶29U/L、白蛋白28g/L、球蛋白27g/L。血尿素氮7.1 mmol/L、肌酐130mol/L。乙型肝炎表面抗原、e 抗原、核心抗体均为阳性；HBVDNA阳性。病人亲属听说病情危重，要求医生尽全力抢救，但又被急需筹措一笔住院费所困扰，心情不安、焦虑。病例分析：o 请从上述资料分析并提出李先生目前存在以及可能要出现的护理问题，要采取哪些护理措施，其护理关键是什么？目标测验目标测验o 1.肝性脑病最早的表现是 A.昏睡 B.锥体束征阳性 C.定向力障碍 D.反射亢进 E.性格和行为改变
12、 o 2.肝性脑病病人暂停蛋白质饮食是为了 A.减少氨的形成 B.减少氨的吸收 C.促使氨的转化 D.降低血尿素氮 E.降低肠道内pH值 目标测验目标测验o 3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，现出现嗜睡，扑翼样震颤，应判断为 A.继发性肝癌 B.电解质紊乱 C.肝肾综合征 D.肝性脑病 E.感染o 4.许先生，肝硬化，3日未排便，出现嗜睡和幻觉，在给予灌肠时，不宜采用哪种灌肠溶液 A.生理盐水 B.生理盐水加醋 C.肥皂水 D.清水 E.温水 课后作业o 1.肝性脑病的基本病因有哪些？常见的诱因有哪些？o 2.为何肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠？o 3.列出肝性脑病病人常见的护理诊断。o 4.怎样对肝性脑病病人进行保健指导。
