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1、护理查房症状：症状：体征：体征：黄疸：巩膜、皮肤黄染。黄疸：巩膜、皮肤黄染。胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，时，常可触及肿大的胆囊，MurphyMurphy征可呈征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。肝大：部分病人可出现肝大，质硬，肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。块，可伴有腹水和下肢水肿。为进一步诊疗门诊以为进一步诊疗门诊以“梗阻性黄疸梗
2、阻性黄疸”收住收住我科，入科后完善相关检查，确诊为我科，入科后完善相关检查，确诊为“肝门肝门部胆管癌部胆管癌”，给予抗炎，保肝，抑酸，营养，给予抗炎，保肝，抑酸，营养，补液，维持内环境稳定等对症支持治疗，于补液，维持内环境稳定等对症支持治疗，于20102010年年1212月月9 9日行肝门部胆管癌根治日行肝门部胆管癌根治+肝右叶肝右叶切除切除+胆肠吻合术，术后继续给予相关治疗，胆肠吻合术，术后继续给予相关治疗，于于1212月月2020日在局麻日在局麻+B+B超引导下行超引导下行“腹腔穿腹腔穿刺刺”，并密切观察病人生命体征，病人于，并密切观察病人生命体征，病人于20112011年年1 1月月3
3、3日好转出院。日好转出院。根据以上病情提出如下护理诊断根据以上病情提出如下护理诊断2.2.清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与切口疼痛，痰液多粘与切口疼痛，痰液多粘稠稠 不易咳出有关不易咳出有关目标：目标：病人能有效的咳出痰病人能有效的咳出痰措施措施：评估病人咳嗽，咳痰的原因。评估病人咳嗽，咳痰的原因。指导病人咳嗽时两手挤压着指导病人咳嗽时两手挤压着切口，教会病人及家属有效咳嗽的方法，切口，教会病人及家属有效咳嗽的方法，如拍背。如拍背。遵医给予病人雾化吸入和化遵医给予病人雾化吸入和化痰药物。痰药物。评价评价:病人能有效的咳出痰（病人能有效的咳出痰（14/1214/12）4.4.营养失调营养失调 低
4、于机体需要量低于机体需要量 与术后需要禁与术后需要禁食有关食有关目标：目标：病人在院期间营养供给能满足生理需病人在院期间营养供给能满足生理需要量要量措施：措施：评估病人营养失调的原因。评估病人营养失调的原因。遵医嘱给予病人三升袋静脉遵医嘱给予病人三升袋静脉营养，空肠造瘘滴入瑞素营养液。营养，空肠造瘘滴入瑞素营养液。可经口进食后，指导病人合可经口进食后，指导病人合理饮食，如少量多餐，由稀到稠，逐步恢复理饮食，如少量多餐，由稀到稠，逐步恢复正常饮食。正常饮食。评价：评价：病人在院期间的营养能满足生理需要。病人在院期间的营养能满足生理需要。5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤
5、黄疸有关与皮肤黄疸有关目标：目标：病人在院期间无皮肤破损病人在院期间无皮肤破损措施：措施：评估病人皮肤易破损的原因。评估病人皮肤易破损的原因。保持皮肤的清洁，保持床单位保持皮肤的清洁，保持床单位的整洁，嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减的整洁，嘱病人家属可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手轻瘙痒。剪短病人指甲，告知病人不可用手抓挠。抓挠。若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用若瘙痒难忍可遵医嘱使用外用药物，如炉甘石洗剂。药物，如炉甘石洗剂。给予患者留置给予患者留置D D管减轻黄疸，注管减轻黄疸，注意引流管周围的皮肤，及辅料有无渗液并及意引流管周围的皮肤，及辅料有无渗液并及时更换时更换评价
6、：评价：病人在院期间无皮肤破损（病人在院期间无皮肤破损（3/13/1）6.PC 6.PC 静脉血栓静脉血栓目标：目标：护士严密观察病人各项生命体征，有异护士严密观察病人各项生命体征，有异常变化及时告知医生常变化及时告知医生措施：措施：评估病人易引起血栓的因素。评估病人易引起血栓的因素。严密监测病人生命体征变化及严密监测病人生命体征变化及大小便情况并及时记录，有异常及时告知医大小便情况并及时记录，有异常及时告知医生。生。遵医嘱使用抗凝药物，如静脉遵医嘱使用抗凝药物，如静脉滴注低分子右旋糖酐，皮下注射速碧林，并滴注低分子右旋糖酐，皮下注射速碧林，并严密观察病人病情变化。严密观察病人病情变化。评价：评价：病人在院期间未发生血栓（病人在院期间未发生血栓（3/13/1）
