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1、肾上腺肿瘤的护理查房泌尿系统解剖图泌尿系统解剖图肾上腺的基本知识1.简介 肾上腺是人体相当重要的内 分泌器官，由于位于两侧肾脏的 上方，故名肾上腺。肾上腺左右 各一，位于肾的上方，共同为肾 筋膜和脂肪组织所包裹。腺体分 肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。肾上腺的基本知识2.肾上腺的形成 在发生学上皮质与髓质的来源不同，而且两者也都和肾脏无关。皮质来自体腔上皮（中胚层性），髓质与交感神经系统相同来源于神经冠（外胚层性）。摘出肾上腺时，可出现各种症状以至死亡。这些症状都是因缺少肾上腺皮质激素而引起的。如果摘出一侧，则另
2、侧可出现代偿性肥大。肾上腺的基本知识3.肾上腺的组成 肾上腺由皮质和髓质组成（1)皮质 肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可分为球状带、束状带和网状带三部分。肾上腺皮质分泌的皮质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。各类皮质激素是由肾上腺皮质不同层上皮细胞所分泌的，球状带细胞分泌盐皮质激素，主要是醛固醇；束状带细胞分泌糖皮质激素，主要是皮质醇；网状带细胞主要分泌性激素，如脱氢雄酮和雌二醇，也能分泌少量的糖皮质激素。肾上腺皮质激素属于类固醇（甾体）激素。肾上腺的基本知识（2）髓质 髓质位于肾上腺的中央部，周围有皮质包绕，又可分为两型：一类为肾上腺素细胞，胞体大，数量
3、多；另一类为去甲肾上腺素细胞，胞体小，数量少。肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功能是作用于心肌，使心跳加快、加强；后者的主要作用是使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。肾上腺髓质分泌两种激素：肾上腺素和去甲肾上腺素，总称为儿茶酚胺，是酪氨酸的衍生物。肾上腺的基本知识3.儿茶酚胺的生理功能 儿茶酚胺的作用（肾上腺素和去甲肾上腺素的统称）（1）对心血管系统的作用（2）对内脏的作用（3）对代谢的作用（4）儿茶酚胺对细胞外液容量和构成及水、电解质的代谢有重要的调节作用。（5）儿茶酚胺可引起肾素、胰岛素和胰高血糖素、甲状腺激素、降钙素等多种激素分泌的变化.（6)肾上腺素及去甲肾上腺素的作用
4、肾上腺的基本知识4.肾上腺分泌失调的表现 (1)皮质醇增多症:主要有慢性糖皮质激素增多导致一组临床表现 (2)原发性慢性肾上腺皮质功能减退症:又称艾迪生病，是因肾上腺本身的慢性疾病而致的肾上腺皮质激素分泌不足的一较少见的内分泌疾病。肾上腺皮质激素分泌不足的临床表现:(3)醛固酮增多症:a临床表现高血压,为本病的重要症状，常以头痛为首发症状b肌无力 是本病的最常见症状之一c多饮多尿 (4)肾上腺髓质增生症:指临床表现酷似嗜铬细胞瘤而病理上肾上腺髓质增生而无肿瘤者.a高血压b代谢紊乱症侯群肾上腺肿瘤 功能性与非功能性2类，功能性又分为皮质肿瘤与髓质肿瘤2种。因为肾上腺位置较高、较深，暴露困难，传统
5、手术方法创伤大，并发症的发生率高非功能性肿瘤包括转移瘤、血肿、囊肿等。应用腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术具有创伤小、恢复快、安全可靠等优点，并有逐步取代临床开放手术的趋势。临床表现 一、肾上腺皮质肿瘤包括肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症(多为腺瘤引起)。1、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。2、醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。临床表现 二、肾上腺髓质肿瘤主要为嗜铬细胞瘤。它主要引起阵发性或持
6、续性高血压、和代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增高，伴有头痛、心动过速、大汗法、面色苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外，还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。分类肾上腺占位皮质醇增多症皮质醇增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症肾上腺嗜铬细胞瘤肾上腺嗜铬细胞瘤辅助检查（一）影响学检查：B超 可发现直径1cm的肾上腺肿瘤，CT 可发现大多数肿瘤。MRI 可发现垂体肿瘤或微腺瘤辅助检查（二）实验室检查：血液检查 皮质醇 醛固酮 儿茶酚胺尿液检查 24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物香草 扁桃酸（VMA）采血注意事项 醛固酮、儿茶酚胺：患
7、者抽血检查前晚12 点禁食水，夜间平卧于床，次日6点卧位采血后患者站立行走(再次采血前不可平卧)，早8点再次采血后病人方可进食平卧。皮质醇：采集时间 上午8点-下午4点-晚上12点-次日8点。两次8点采血均需空腹，当日8点采血可与醛固酮、儿茶酚胺一起采集病例：患者，徐丽萍，女，50岁，自诉7天前无明显诱因下出现右侧季肋区出现持续钝痛，遂到当地医院就诊，当地医院彩超显示肾上腺不均匀包块。现患者为求诊治，特来我院，测量血压偏高，最高达171/99mmHg,拟“右肾上腺瘤”收住。于11月26日在全麻下行腹腔镜下右肾上腺肿瘤切除术，11月27号查血常规WBC14.86*109/L。常见护理问题1、焦虑
8、、恐惧：与对肿瘤的恐惧、害怕手术有关2、感染：与手术切口、引流管有关。3 相关知识缺乏：与血压高口服降压药有关。4、潜在并发症：肾上腺危象，皮下气肿。1.术前护理 1)充分的术前准备是保证手术安全和术后康复的必要条件，肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前应接受详细的X线和超声检查，肾上腺CT和核磁可以清晰的显示出肿瘤的部位大小，甚至肿瘤小于1cm亦能辩认。如果病情需要，可以行肾上腺血管造影，了解血管受侵情况。拟行血管造影前应做好碘过敏试验及解释工作。围手术期护理 2）心理护理：肾上腺嗜铬细胞瘤患者交感神经兴奋性增加，病人出现心悸、胸闷、头痛、多汗等症状，易焦虑、紧张、恐惧，再加上手术危险性比较大，术前准备
9、时间较长，加重患者的心理负担，因此，部分患者对手术持有疑虑。对此，我们从关怀、鼓励出发，就病情，施行手术的必要性，对比非手术治疗的效果，医院的技术设备力量、术后恢复过程和预后等耐心和患者交谈，使其增强手术治疗的信心。3）控制血压：本病最主要的特征是肿瘤组织分泌大量的儿茶酚胺物质，如去甲肾上腺素和肾上腺素，使病人外周血管长期处于收缩状态，使外周阻力增加，有效循环血量减少，从而引起高血压和心率增快等症状。术前常规药物降压，控制血压心率，常用-受体阻滞剂，如苯苄胺、酚妥拉明等；-受体阻滞剂，心得安等，应用降压药期间注意预防体位性低血压。因此护理人员应熟知药物的作用、剂量、不良反应，如在使用哌唑嗪时，
10、首次剂量不易太大，用药后90分钟内嘱病人卧床休息，不能下床，以免发生体位性低血压。术前要求控制高血压在正常范围，心率不超过90次/min。4）扩容：为了克服动脉血管因长期儿茶酚胺类物质刺激，呈收缩状态，我科采用术前扩充血容量的方法，以预防术中因肿瘤切除，血管扩张致严重的低血容量性休克。常与术前3-5天开始，每天给予复方林格氏液、低右、同型血或代血浆等晶、胶体液扩充血容量，要求红细胞压积小于45%。2.术后护理 1)按全麻术后护理常规，严密观察生命体征，动态心电监护、吸氧。肿瘤切除后患者的血压很不稳定，病人宜取平卧位，减少搬动。做好皮肤、口腔护理。2）低血容量休克的护理：术前虽然进行了扩容治疗，
11、但仍有一部分患者出现循环血量不足（如不同程度的血压下降，尿量减少），术后一般建立二条静脉通路，一组做为补液和监测中心静脉压之用；另一组做为预备滴注升压药，如去甲肾上腺素、多巴胺之用。因此，尤其需要注意血压及心率的变化，随时调整药物的浓度、滴数，保持血压波动在正常范围，认真做好护理记录。3)肾上腺危象的观察与护理：嗜铬细胞瘤行肾上腺部分切除后，使肾上腺皮质激素（ACTH）分秘骤减，体内原有的ACTH水平骤然降低，由此可能导致肾上腺危象的发生，因此术后若发现医嘱单上有静脉滴注氢化可的松的医嘱，应立即使用此药物同时要严密观察有无血压下降、四肢酸胀、腹痛甚至嗜睡症状，认真倾听患者的主诉，正确判断及时处
12、理。4）呼吸系统的护理：手术一般采用快速诱导、气管内插管全麻，易导致喉及气管内分秘物增多，而又不易咳出，对此我们多采用湿、翻、拍、咳等措施（术前肺功能减损患者更应注意呼吸道护理工作，包括抗炎、呼吸功能锻炼等）。5）引流管的观察护理：肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后常规放置肾周引流管及尿管，特别要注意各引流管的引流物的颜色、量及性状，保持引流管通畅，防止扭曲、打折、脱落，定期更换引流袋一次。留置尿管期间，注意保持会阴清洁，每日用洗必泰或碘伏棉球擦洗尿道外口2次，外接引流袋应低于膀胱水平，防止逆行感染。1）预防术后出血：严密观察病情，准确测量血压、脉搏，观察引流物的性状及引流量，若病人出现血压下降、脉搏增
13、快、引流管内引流物为鲜红，且易凝固，每小时超过100ML时提示有出血，应及时通知医生对症处理。2）预防感染：加强各项基础措施，保持切口清洁、引流管通畅，预防性应用广谱抗菌类药物，可以达到有效预防感染的目的。潜在并发症的预防及护理 1.用药指导 1）坚持服药:某些手术后需用肾上腺皮质激素替代治疗者应坚持遵医嘱服药，在肾上腺功能恢复的基础上，逐渐减量，切勿自行加减药量。2）自我观察:少数病人术后血压仍高，其原因有可能是长期高血压使用血管壁弹性减弱所致，要切实注意观察血压变化，血压不稳时，应及时到医院就诊，并根据医嘱服用扩张血管药物及调整血压。2.定期复查:术后定期到医院复查儿茶酚胺等指标，了解病情变化。出院指导
