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1、第二十第二十三三章章胆道疾病胆道疾病病人的护理病人的护理结石易嵌顿部位结石易嵌顿部位胆囊胆囊底底体体颈颈概概 述述肝内、肝外胆管，胆囊及肝内、肝外胆管，胆囊及OddiOddi括约肌等部分起于毛细胆括约肌等部分起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有外有OddiOddi括约肌围绕。括约肌围绕。OddiOddi括约肌括约肌：乏特壶腹周：乏特壶腹周围的括约肌，包括胆管括围的括约肌，包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌；括约肌；OddiOddi括约肌作用：控制和括约肌作用：控制和调节胆总管和胰管的排放调节胆总管和胰管
2、的排放，防止十二指肠内容物反，防止十二指肠内容物反流。流。乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%80%85%85%；胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占15152020胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能分泌、贮存、浓缩与输送胆汁分泌、贮存、浓缩与输送胆汁 调节胆汁向十二指肠的排放调节胆汁向十二指肠的排放胆管的生理功能胆管的生理功能 胆囊的生理功能胆囊的生理功能输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁输送胆汁至胆囊和十二指肠；分泌胆汁2424小时内胆囊接纳胆汁约小时内胆囊接纳胆汁约500ml500ml，浓缩，浓缩5 51010倍倍浓
3、缩、储存和排出胆汁、浓缩、储存和排出胆汁、分泌分泌:每天分泌黏液每天分泌黏液20ml20ml，保护润滑胆囊黏膜，保护润滑胆囊黏膜学习目标学习目标1.1.掌掌握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性握急性胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎的临床特点，掌握化脓性胆管炎的临床特点，掌握T T形引流管的护理要点。形引流管的护理要点。2.2.熟熟悉悉胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎性胆管炎的病因、治的病因、治疗原则。疗原则。3.3.了了解解胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓胆囊炎、胆囊结石、胆管结石、急性梗阻性化脓性
4、胆管性胆管炎的病炎的病理生理生理变化，了解胆道蛔虫的临床特点。理变化，了解胆道蛔虫的临床特点。4 4.学会对胆道感染、胆道结石病人进行护学会对胆道感染、胆道结石病人进行护理评理评估，并提估，并提出护理诊断，熟练掌握出护理诊断，熟练掌握T T形管护理，运用临床护理路径形管护理，运用临床护理路径对对胆道感染、胆道结石病胆道感染、胆道结石病人人实施手术前后护实施手术前后护理。理。第一节胆道感染病人的护理第一节胆道感染病人的护理概念：概念：指胆囊壁或胆管壁受到细菌的侵袭而发生的指胆囊壁或胆管壁受到细菌的侵袭而发生的炎症反应。炎症反应。胆道感染临床常见。胆道感染临床常见。分类：分类：u按发病部位：胆囊炎
5、和胆管炎按发病部位：胆囊炎和胆管炎u按发病急缓和病程经过：急性、亚急性和慢性炎按发病急缓和病程经过：急性、亚急性和慢性炎症症胆道感染与胆石病互为因果关系胆道感染与胆石病互为因果关系 胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞，细菌繁殖，导致胆道感染；殖，导致胆道感染；胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因胆道感染的反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素素和促发因素病因及发病机制病因及发病机制1.1.急性胆囊炎：急性胆囊炎：胆囊管梗阻胆囊管梗阻和和细菌感染细菌感染引起引起结石性胆囊炎：约结石性胆囊炎：约95%95%的病人合并有胆囊结石的病人合并有胆囊结
6、石非结石性胆囊炎：非结石性胆囊炎：5 5的病人未合并胆囊结石的病人未合并胆囊结石胆囊管梗阻：多由胆囊管梗阻：多由结石结石引起。引起。细菌感染：主要致病菌为细菌感染：主要致病菌为革兰氏阴性杆菌，革兰氏阴性杆菌，常合常合并厌氧菌感染。并厌氧菌感染。多因素相互作用：严重创伤、烧伤、长期胃肠外多因素相互作用：严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等，胆囊内胆汁瘀滞、缺血。营养、大手术后等，胆囊内胆汁瘀滞、缺血。病因及发病机制病因及发病机制2.2.慢性胆囊炎：胆囊持续、反复发作的炎症过程。慢性胆囊炎：胆囊持续、反复发作的炎症过程。3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）（
7、急性重症胆管炎）l 发病基础：发病基础：胆道梗阻胆道梗阻及及细菌感染细菌感染。l 常见梗阻原因：常见梗阻原因：胆管结石胆管结石、蛔虫、胆管狭窄，病、蛔虫、胆管狭窄，病人多有胆道疾病和胆道手术史。人多有胆道疾病和胆道手术史。l 感染途径：经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉感染途径：经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉系统入肝到达胆道。系统入肝到达胆道。病理生理病理生理1.1.急性胆囊炎：胆囊管梗阻急性胆囊炎：胆囊管梗阻 胆汁淤积胆汁淤积 胆囊内胆囊内压压 胆囊肿大、黏膜充血水肿、渗出；胆囊肿大、黏膜充血水肿、渗出；梗阻未解除或炎症未控制梗阻未解除或炎症未控制 胆囊壁充血、水肿加重胆囊壁充血、水肿加重
8、瘀斑或脓苔瘀斑或脓苔 部分黏膜坏死脱落部分黏膜坏死脱落 浆膜有纤维浆膜有纤维素、脓性渗出物素、脓性渗出物 急性化脓性急性化脓性胆囊炎；胆囊炎；梗阻仍未解除梗阻仍未解除 胆囊内压力胆囊内压力 胆囊壁血循环障碍胆囊壁血循环障碍缺血坏死缺血坏死 急性坏疽性急性坏疽性胆囊炎。胆囊炎。2.2.慢性胆囊炎：炎症、结石反复刺激慢性胆囊炎：炎症、结石反复刺激 胆囊壁增胆囊壁增厚胆囊萎缩厚胆囊萎缩病理生理病理生理3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：u基本病理变化：基本病理变化：胆管梗阻胆管梗阻和和胆管内化脓性感染胆管内化脓性感染。u胆管梗阻、感染致梗阻以上胆管扩张、黏膜肿胀胆管梗阻、感染致梗
9、阻以上胆管扩张、黏膜肿胀，进一步加重梗阻；胆管内压力升高，胆管壁充，进一步加重梗阻；胆管内压力升高，胆管壁充血、水肿，黏膜糜烂，形成溃疡，胆管内充满脓血、水肿，黏膜糜烂，形成溃疡，胆管内充满脓性胆汁；当压力超过性胆汁；当压力超过30cmH30cmH2 2O O，胆管内细菌、毒素，胆管内细菌、毒素逆行入肝窦，引起严重脓毒血症、感染性休克，逆行入肝窦，引起严重脓毒血症、感染性休克，甚至甚至MODSMODS。护理评估护理评估【护理评估】1.1.健康史健康史一般资料：病人的年龄、性别、职业、居住地及一般资料：病人的年龄、性别、职业、居住地及饮食习惯。饮食习惯。既往史：有无类似疾病发作史，治疗及检查情况
10、既往史：有无类似疾病发作史，治疗及检查情况。【护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）急性胆囊炎：）急性胆囊炎：症状：症状：腹痛：饱餐、进食油腻腹痛：饱餐、进食油腻食物食物后，或在夜间，典后，或在夜间，典型变现为型变现为突发性右上腹突发性右上腹剧烈绞痛剧烈绞痛，阵发性加重，阵发性加重，常向右肩部放射，常向右肩部放射【护理评估护理评估】2.2.身体状况身体状况（1 1）急性胆囊炎：）急性胆囊炎：症状：症状：消化道症状：伴恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、消化道症状：伴恶心、呕吐、食欲减退、腹胀、腹部不适等腹部不适等 发热：畏寒、发热发热：畏寒、发热【护理评估】（1 1）急性胆囊炎：）急性胆囊炎：体
11、征：体征：墨菲征阳性墨菲征阳性。右上腹可有压痛和肌紧张。右上腹可有压痛和肌紧张。若胆囊穿孔，出现急性弥漫性腹膜炎症状和体征若胆囊穿孔，出现急性弥漫性腹膜炎症状和体征。墨菲征阳性墨菲征阳性 墨菲斯征是医生检查墨菲斯征是医生检查胆囊胆囊炎炎的一种检查方法，病人平卧的一种检查方法，病人平卧，检查者以左手掌放在患者，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置的右肋缘部，用左手拇指置于于胆囊点胆囊点（胆囊点在腹直肌（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹璧以拇指用中度压力压迫腹璧，然后嘱患者行深呼吸。深，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时发炎的胆囊触及正吸气时
12、发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然，患者因疼痛而突然屏气屏气，为墨菲斯征阳性。为墨菲斯征阳性。【护理评估护理评估】（2 2）慢性胆囊炎：大多继发于急性胆囊炎，超过）慢性胆囊炎：大多继发于急性胆囊炎，超过90%合并有胆囊结石，多数病人有典型胆绞痛史，合并有胆囊结石，多数病人有典型胆绞痛史，临床表现大多不典型临床表现大多不典型消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油腻右上腹及肩背部隐痛，体检右上腹轻度压痛右上腹及肩背部隐痛，体检右上腹轻度压痛【护理评估护理评估】（3 3）急性梗阻性化脓性胆管炎：）急性梗阻性化脓性胆管炎：肝内
13、、外胆管结石肝内、外胆管结石最凶险的并发症，最凶险的并发症，又称又称重症胆管炎，重症胆管炎，病人常有病人常有胆道胆道疾病史或胆道手术史。疾病史或胆道手术史。起病急骤、发展迅猛起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞突发剑突下或右上腹绞痛痛 寒战、高寒战、高热热、恶心、呕吐、恶心、呕吐 黄黄疸疸 休克休克表现表现 中枢神经抑制中枢神经抑制：短期内出现：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五联征五联征charcotcharcot三联征三联征【护理评估护理评估】3.3.辅助检查：辅助检查：首选首选B B超检查，超检查，CTCT、MRIMRI、ERCPERCP（1
14、 1）急性胆囊炎：）急性胆囊炎：WBC计数及中性粒细胞比例计数及中性粒细胞比例B B超显示胆囊增大、壁厚，大部分可探及胆囊内有结超显示胆囊增大、壁厚，大部分可探及胆囊内有结石光团。石光团。（2 2）慢性胆囊炎：）慢性胆囊炎：B B超显示胆囊壁增厚，胆囊缩小超显示胆囊壁增厚，胆囊缩小或萎缩，常伴胆囊结石。或萎缩，常伴胆囊结石。（3 3）急性梗阻性化脓性胆管炎：）急性梗阻性化脓性胆管炎：WBC计数可达计数可达202010109 9L L、中性粒细胞比例、中性粒细胞比例 ，肝功能有不同程度，肝功能有不同程度损害；损害；B B超显示肝和胆囊增大，肝内、外胆管扩张，超显示肝和胆囊增大，肝内、外胆管扩张，
15、胆管内有结石光团。胆管内有结石光团。【护理评估护理评估】4.4.心理心理-社会状况：社会状况：了解病人及家属对疾病的认知、了解病人及家属对疾病的认知、家庭经济状况、家庭经济状况、心理承受度、心理承受度、对疾病的期望等对疾病的期望等【处理原则处理原则】1.1.急性胆囊炎：主要治疗措施为手术。急性胆囊炎：主要治疗措施为手术。（1 1）非手术治疗：）非手术治疗：禁食、胃肠减压，补液禁食、胃肠减压，补液 解痉止痛：解痉止痛：禁用吗啡禁用吗啡 控制感染控制感染 【处理原则处理原则】（2 2）手术治疗：）手术治疗：胆囊切除术：胆囊切除术：u 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术：炎症较轻者：炎症较轻者【处理原
16、则处理原则】（2 2）手术治疗：）手术治疗：u开腹胆囊切除术：急性化脓性、坏疽穿孔性胆囊开腹胆囊切除术：急性化脓性、坏疽穿孔性胆囊炎。炎。【处理原则处理原则】胆囊造口术：（减压胆囊造口术：（减压引流）引流）适应证：情况极差，适应证：情况极差，不能耐受胆囊切除术不能耐受胆囊切除术超声或超声或CTCT引导下经皮引导下经皮肝胆囊穿刺引流术：肝胆囊穿刺引流术：适用证：病情危重不适用证：病情危重不宜手术的化脓性胆囊宜手术的化脓性胆囊炎炎【处理原则处理原则】2.2.慢性胆囊炎：慢性胆囊炎：症状明显并伴有胆囊结石行胆囊切除术；症状明显并伴有胆囊结石行胆囊切除术；年老体弱或伴有重要器质性病变者，限制脂肪饮年老体弱或伴有重要器质性病变者，限制脂肪饮食、口服胆盐和消炎利胆药物、中药治疗。食、口服胆盐和消炎利胆药物、中药治疗。3.3.急性梗阻性化脓性胆管炎：急性梗阻性化脓性胆管炎：治疗原则治疗原则紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆紧急手术解除胆道梗阻并引流，尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救休克管内压力，积极控制感染和抢救休克【处理原则处理原则】非手术治疗：非手术治疗：l 联合应用抗生素；联
