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1、解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要解剖生理概要1.1.胰的位置：位于胃的后方，在第胰的位置：位于胃的后方，在第1.21.2腰椎的腰椎的高处横贴于腹后壁，其位置较深。高处横贴于腹后壁，其位置较深。2.2.胰的形态结构：分胰头、胰颈、胰体、胰胰的形态结构：分胰头、胰颈、胰体、胰尾。尾。3 3、生理：胰腺的功能包括外分泌和内分泌功、生理：胰腺的功能包括外分泌和内分泌功能。能。胰腺组织可产生胰液胰腺组织可产生胰液-外分泌功能外分泌功能胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖胰腺内的胰岛细胞可产生胰岛素、胰高血糖素素-内分泌功能内分泌功能 胰腺疾病胰腺疾病腺内分泌瘤 急性胰腺炎急性胰腺炎 胰腺癌胰腺癌4
2、123壶腹部癌胰胰腺癌 胰腺癌-是一种临床表现隐匿，发展迅速和预后极差的消化道恶性肿瘤，85%患者就诊时已属晚期，仅20%左右患者可以进行手术治疗，术后5年的生存率小于5%，国际上将其称为“二十一世纪医学的顽固堡垒”。早期诊断困难，手术切除率低，预后差，死亡率高，癌症中的“超级杀手”。胰头癌 胰头癌-约占胰腺癌的70%80%，最常见的临床表现为腹痛（上腹疼痛、不适）、黄疸、消化道症状（食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻等）、消瘦和乏力。治疗：手术切除是胰头癌有效的治疗方法。壶腹部癌 壶腹部癌-是指胆总管末段壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤，临床表现颇似胰头癌，然而手术切除率和五年生存率都高于胰头癌，
3、主要原因是症状出现较早而使病人较早就医。胰腺内分泌瘤 胰腺内分泌瘤来自于胰岛。胰岛素瘤-是来源于胰岛B细胞的一种肿瘤，约95%为良性。典型症状为低血糖发作，主要表现为：冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、饥饿无力、头晕、手足震颤等。Whipple三联征表现：1、低血糖发作症状；2、发作时BS低于2.78mmol/L；3、摄入葡萄糖后症状迅速缓解。治疗原则：手术切除肿瘤是治疗胰岛素瘤的唯一有效方法，一但确诊后应及早手术。胰腺内分泌瘤 胃泌素瘤-来源于G细胞，60%70%为恶性，常伴有淋巴结或肝转移。主要临床表现为：消化性溃疡的症状和腹泻。治疗：1、药物治疗：控制胃酸的高分泌（H2受体阻剂和质子泵抑制
4、剂能有效减少胃酸的分泌。）2、手术治疗：根治手术能明显延长病人的生存时间。急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis)是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰是常见的急腹症之一。是由胰腺分泌的胰酶在胰腺内被腺内被“提前提前”激活，对胰腺组织自身激活，对胰腺组织自身“消化消化”而引起的急性化学性炎症。而引起的急性化学性炎症。病理分型急性水肿性急性水肿性胰腺炎：病变轻，多胰腺炎：病变轻，多局限在体尾部，局限在体尾部，预后好。预后好。急性出血坏死性胰急性出血坏死性胰腺炎：病变以胰腺腺炎：病变以胰腺实质出血、坏死为实质出血、坏死为特征，病情发展快，特征，病情发展快，并发症多，死亡率并
5、发症多，死亡率高高 临床分型临床分型重症急性胰腺炎：多为出血坏死性重症急性胰腺炎：多为出血坏死性的胰腺炎。的胰腺炎。轻型急性胰腺炎：轻型急性胰腺炎：多为水肿性胰腺炎多为水肿性胰腺炎。主要表现为：上。主要表现为：上腹痛、恶心、呕吐腹痛、恶心、呕吐;腹膜炎局限于腹膜炎局限于上腹，体征轻。上腹，体征轻。急性胰腺炎病因急性胰腺炎病因 1.胆道疾病：占胆道疾病：占50%以上，称胆源性胰腺炎。如以上，称胆源性胰腺炎。如胆道结石胆道结石、炎症、炎症、胆道蛔虫病等。、胆道蛔虫病等。2.过量饮酒和暴饮暴食过量饮酒和暴饮暴食 3.十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十十二指肠液反流：当十二指肠内压力增高，十二指
6、肠液可向胰管内反流。二指肠液可向胰管内反流。4.手术与创伤：胆胰或胃手术后手术与创伤：胆胰或胃手术后 5.感染：特异性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝感染：特异性感染性疾病，如腮腺炎病毒、肝炎病毒炎病毒 6.其他：药物、甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。其他：药物、甲状旁腺功能亢进、高钙血症等。临床表现临床表现腹痛腹痛腹胀腹胀恶心、呕吐恶心、呕吐临床表现临床表现（一）症状1.腹痛腹痛：是主要症状 多在饱餐或饮酒后突然发作，疼痛剧烈而持续，呈钝痛、钻痛、绞痛或刀割样痛。腹痛常位于左上腹，向左肩及左腰背部 呈带状放射。进食后疼痛加剧。2.2.腹胀：与腹痛同时存在，早期为反射性，腹胀：与腹痛同时存在，早期为
7、反射性，继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致。3.3.恶心、呕吐：恶心、呕吐：发作频繁发作频繁呕吐后腹痛腹胀不缓解，呕吐后腹痛腹胀不缓解，呕吐物为胃十二指肠内容物呕吐物为胃十二指肠内容物。晚期出现麻痹性肠梗阻，呕吐物为粪性液体。晚期出现麻痹性肠梗阻，呕吐物为粪性液体。临床表现临床表现4.4.其他：其他：（1）体温增高：感染和组织坏死所致，）体温增高：感染和组织坏死所致，合并胆道感染时伴寒战高热合并胆道感染时伴寒战高热(2）水、电解质及酸碱平衡紊乱：）水、电解质及酸碱平衡紊乱：脱水、低钾、低镁血症。代谢性碱中毒，低钙血症。脱水、低钾、低镁血症。代谢性碱中毒，低钙
8、血症。（3）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管引起。）黄疸：胆道结石或胰头肿大压迫胆总管引起。（4）休克：表现为脉搏细速、血压下降等。早期为）休克：表现为脉搏细速、血压下降等。早期为低血容量性休克，晚期合并感染性休克。低血容量性休克，晚期合并感染性休克。出血坏死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢出血坏死性胰腺炎，胰腺腺泡破裂，胰液外溢入腹腔，胰酶吸收进入血流入腹腔，胰酶吸收进入血流-血管扩张血管扩张-血管通血管通透性加大透性加大-大量血浆外渗大量血浆外渗-血容量减少，加上呕血容量减少，加上呕吐致使体液丧失引起低血容量休克。吐致使体液丧失引起低血容量休克。临床表现临床表现出血坏死性的胰腺炎还有一些
9、较重的临床表现：、出血坏死性的胰腺炎还有一些较重的临床表现：、1、急性呼吸衰竭：突然发生进行性呼吸窘迫，发绀等。原因：急性胰腺炎时释放卵磷脂酶，分解肺泡表面活性物质，使气体交换明显下降。也是本病致死的主要原因。2、急性肾衰竭：低血容量休克导致肾缺血缺氧，胰酶引起血液凝固功能异常，出现高凝状态，产生微循环障碍，死亡率高达80%以上。3、胰蛋白酶吸收入血，直接损害心肌，引起心力衰竭与心率失常导致循环功能衰竭。（二）体征（二）体征1 1、腹膜炎：腹部压痛、反跳痛和肌紧张、腹膜炎：腹部压痛、反跳痛和肌紧张急性水肿型：压痛只限于中上腹部，无明显肌紧张急性水肿型：压痛只限于中上腹部，无明显肌紧张急性出血坏
10、死型：上腹压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊急性出血坏死型：上腹压痛明显，并有肌紧张和反跳痛；移动性浊音阳性（渗出液较多出现，腹腔穿刺可抽出血性的液体，其淀粉音阳性（渗出液较多出现，腹腔穿刺可抽出血性的液体，其淀粉酶含量高对诊断有意义）；酶含量高对诊断有意义）；2 2、腹胀、腹胀：肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失3.3.腹部包块：脓肿形成和胰腺假性囊肿腹部包块：脓肿形成和胰腺假性囊肿4 4、皮肤淤斑：部分病人脐周出现蓝紫色瘀斑或两侧腰部出现棕黄、皮肤淤斑：部分病人脐周出现蓝紫色瘀斑或两侧腰部出现棕黄色瘀斑。色瘀斑。临床表现临床表现并发症（三）并发症：主要见于出血坏死型。（三）并发症：主要见
11、于出血坏死型。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。局部并发症有胰腺脓肿和假性囊肿。全身并发症有急性肾功能衷竭、败血症、全身并发症有急性肾功能衷竭、败血症、成人呼吸窘迫综合征、心力成人呼吸窘迫综合征、心力 衰竭、肺炎、糖尿病、血栓衰竭、肺炎、糖尿病、血栓 性静脉炎、弥散性血管内凝性静脉炎、弥散性血管内凝 血。血。实验室及其他检查实验室及其他检查(一一)实验室检查实验室检查1 1、胰酶测定：、胰酶测定：血清、尿淀粉酶血清、尿淀粉酶测定最为常用。血清测定最为常用。血清淀粉酶在发病淀粉酶在发病2-32-3小时内开淀粉酶始升高，小时内开淀粉酶始升高，2424小时小时达高峰，达高峰，5 5天后逐渐降至正常；尿
12、淀粉酶在发病天后逐渐降至正常；尿淀粉酶在发病2424小时才开始上升，小时才开始上升，4848小时达高峰，下降较缓慢，小时达高峰，下降较缓慢，1-21-2周恢复正常。血清淀粉酶超过周恢复正常。血清淀粉酶超过500500U/dLU/dL或尿淀或尿淀粉酶超过粉酶超过300U/dL300U/dL，具有诊断意义。，具有诊断意义。2 2、血生化检查：血钙下降；血糖升高；血气分析指、血生化检查：血钙下降；血糖升高；血气分析指标异常等标异常等（二）影像学检查（二）影像学检查1 1、腹部、腹部B B超：首选，可发现胰腺肿胀；还可显示是否超：首选，可发现胰腺肿胀；还可显示是否合并胆道结石和腹水合并胆道结石和腹水,
13、但由于上腹部胃肠气体的干扰，但由于上腹部胃肠气体的干扰，可影响诊断的准确性。可影响诊断的准确性。2 2、胸、腹部、胸、腹部X X线平片：可见横结肠、胃十二指肠充气线平片：可见横结肠、胃十二指肠充气扩张，左侧隔肌升高，左侧胸腔积液等。扩张，左侧隔肌升高，左侧胸腔积液等。3 3、增强、增强CTCT扫描：对急性胰腺炎有重要诊断价值。可扫描：对急性胰腺炎有重要诊断价值。可见胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂见胰腺弥漫性肿大，密度不均匀，边界模糊，胰周脂肪间隙消失，对鉴别水肿性和出血坏死性提供有价值肪间隙消失，对鉴别水肿性和出血坏死性提供有价值的依据。的依据。实验室及其他检查实验室及其他检查非
14、手术治疗：非手术治疗：适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染者的出适应于急性胰腺炎全身反应期、水肿性及尚无感染者的出血坏死性胰腺炎。血坏死性胰腺炎。非手术治疗：目的是抑制或减少胰腺分泌，防止感染及非手术治疗：目的是抑制或减少胰腺分泌，防止感染及MODSMODS的发生。的发生。1.1.严密观察病情变化：严密观察病情变化：（1 1）监测）监测T T、P P、R R、BPBP、尿量、神志。、尿量、神志。（2 2）动态监测各种酶原的变化及水电解质紊乱。）动态监测各种酶原的变化及水电解质紊乱。（3 3）观察腹部体征：腹膜炎症状、范围、大小、体征。）观察腹部体征：腹膜炎症状、范围、大小、体征。处处
15、理理 原原 则则2、减少和抑制胰腺的分泌、减少和抑制胰腺的分泌（1）禁食和胃肠减压）禁食和胃肠减压（2）控制或减少胃酸分泌：阿托品、雷尼替丁等）控制或减少胃酸分泌：阿托品、雷尼替丁等（3）生长抑素）生长抑素-能有效抑制胰腺的分泌功能能有效抑制胰腺的分泌功能（4）抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活）抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活性）性）3、补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中、补液、防治休克：静脉输液，补充电解质，纠正酸中毒，预防治疗低血压，改善微循环。毒，预防治疗低血压，改善微循环。4、营养支持：禁食期主要靠、营养支持：禁食期主要靠TPN。5、抗生素的应用、抗
16、生素的应用6、镇痛和解痉：止痛药加解痉药，禁用吗啡。、镇痛和解痉：止痛药加解痉药，禁用吗啡。抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活抑制胰腺酶的作用：抑肽酶（可抑制胰蛋白酶的活性）性）7、中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药，、中药治疗：呕吐基本控制后，经胃管注入中药，每天每天3-6次，注入后夹管次，注入后夹管2小时。小时。手术治疗手术治疗 适用于适用于：1、胰腺坏死继发感染、胰腺坏死继发感染2、虽经非手术治疗，临床症状继续恶化、虽经非手术治疗，临床症状继续恶化3、胆源性胰腺炎、胆源性胰腺炎4、重症胰腺炎经过、重症胰腺炎经过24小时非手术治疗、小时非手术治疗、多器官功能障碍仍不能得到纠正多器官功能障碍仍不能得到纠正5、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿、病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿6、不能排除其他外科急腹症、不能排除其他外科急腹症治治 疗疗 要要 点点手术疗法手术疗法：（目的是将含有胰酶、毒性物质：（目的是将含有胰酶、毒性物质和坏死组织清除）和坏死组织清除）手术方式手术方式：最常用的是坏死组织清除加引最常用的是坏死组织清除加引流术流术（清除胰周和腹膜后的渗液、脓液以（清除胰周和腹
