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1、病例汇报 2床，王XX，女、50岁，患者主因头晕伴意识不清1天以脑梗死于20XX年3月12日收入我科T:37.5 P72次分 R:18次 BP139112Hg 查体：中年女性，神志模糊，烦躁，言语欠流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向右凝视，四肢有自主活动，肌张力高。现患者神志清，言语欠流利，右上肢肌力1级，肌张力低，双下肢肌力3级。异常实验室检查糖化血红蛋白 8.10%总胆固醇6.31mmolL白细胞10.57 109L 中性粒细胞8.55 10*9L护理问题护理问题 1 1、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关、躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关 2 2、肺部感染：与长期卧床、气管
2、切开有关、肺部感染：与长期卧床、气管切开有关 3 3、压疮：与长期卧床有关、压疮：与长期卧床有关 4 4、营养失调：与不能进食、鼻饲有关、营养失调：与不能进食、鼻饲有关 5 5、潜在的并发症：脑疝、下肢深静脉血栓形成、潜在的并发症：脑疝、下肢深静脉血栓形成 6 6、交流障碍：与大脑语言中枢功能受损有关、交流障碍：与大脑语言中枢功能受损有关 7.7.、外伤坠床、外伤坠床护理措施护理措施 1、体位与活动：绝对卧床，尽量减少搬动。2、保持病室安静，减少探视。3、饮食护理：鼻饲给予高热量、高蛋白、富含维生素、纤维素易消化的流质饮食。4、肺部感染：保持呼吸道通畅，定时翻身拍背，及时吸痰防止痰液坠积。5、
3、外伤坠床：患者躁动时可适当给予约束，防止坠床。护理措施护理措施 6、监测生命体征：注意血压、脉搏、体温及呼吸的情况。7、气管切开护理常规。并发症的护理并发症的护理脑疝：评估有无脑疝的先兆表现，严密观察患者有无剧烈疼痛，喷射性呕吐，躁动不安，血压升高，脉搏减慢，呼吸不规则，一侧瞳孔散大，意识障碍等症状，一旦发现应立即报告医生。并发症的护理并发症的护理(2)下肢深静脉血栓形成：注意观察患者下肢动脉搏动情况，以及皮肤温度，颜色有无改变，肢体有无肿胀，早发现早处理。每日给予肢体按摩，加强肢体功能锻炼，避免下肢输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险并发症的护理（3）水电解质紊乱:由于神经内分泌功能的紊乱
4、、意识障碍、进食减少、呕吐、中枢性高热、等原因尤其是应用脱水剂治疗时，可出现低钾血症、低钠血症和高钠血症等，应及时处理。关注进出量、电解质化验结果、注意正确补钾、补钠，低钠血症患者补钠速度不能过快。并发症的护理（4）吞咽困难：给予饮食前，可先作饮水试验（师生操作），评估患者是否存在吞咽困难、误吸的危险。中重度吞咽苦难患者，给予插胃管鼻饲营养液；需长期鼻饲（超过4周），应考虑经皮胃造瘘。（5）感染：加强基础护理，预防肺部感染及泌尿系统感染何谓气管切开术 是切开气管颈段前壁（甲状软骨上），插入特制的套管，从而解除窒息，保持呼吸道通畅的急救手术。多用于喉梗阻、昏迷、脑水肿等各种原因引起的呼吸道梗阻或
5、经气管内插管无效的病人。气管切开术的目的s保持呼吸道通畅，保证有效通气。气管切开后的护理s1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21，湿度保持在60%，气管套口覆盖双层温湿纱布，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。s气管切开后的护理s2、病人体位颅内压增高患者低枕以利于呼吸道分泌物排出，吼部手术及鼻饲病人取半卧位，根据病情也可给予侧卧位，经常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞，要经常叩背。气管切开后的护理s3、护士了解气管套管的结构，一面危急时因慌忙而造成错误。s4、气管套管以两条布带固定于颈部。s5、套管口盖2-4层湿纱布，以免干
6、燥空气直接进入套管内。s6、密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。气管切开后的护理s7 7、充分湿化：气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管、充分湿化：气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管切开的病人失去湿化功能，容易产气道阻塞、肺不张和继发切开的病人失去湿化功能，容易产气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1 1）间歇湿化，）间歇湿化，生理盐水生理盐水20ml20ml加沐舒坦注射液加沐舒坦注射液30mg,30mg,糜蛋白酶糜蛋白酶40004000u u，每次吸，每次吸痰后缓慢注入气管痰后缓慢注入气管2ml.
7、2ml.（2 2）持续湿化法）持续湿化法,将湿化液通过微量将湿化液通过微量泵以每小时泵以每小时5-15ml5-15ml慢滴入气管内，慢滴入气管内，(临床上可根据痰液得的临床上可根据痰液得的黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液中可根据病情或遵医嘱黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液中可根据病情或遵医嘱需要加入抗生素或其他药物）。需要加入抗生素或其他药物）。气管切开后的护理s8、及时吸痰：吸痰时间是病情而定，吸痰时向患者说明吸痰的必要性及重要性。良好的沟通可消除患者的恐惧与不安增进护患关系。气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程及无菌观念。气管切开后的护理s吸痰注意
8、事项:s（1）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的1/2太粗可阻塞气道造成缺氧。气管切开后的护理s吸痰注意事项：（2）吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，一根吸痰管只用一次，吸痰时，气管内与鼻、口腔吸痰管不可混用.防止交叉感染。操作时动作轻柔、敏捷、准确、快速，每次吸痰不超过15秒。吸痰的盐水，应标志明确，分别注明气管、口鼻腔不能混用，吸痰时病人都有不同程度的缺氧，吸痰前后应给予高流量氧气吸入。气管切开后的护理吸痰注意事项：(3)吸痰时应在无负压的情况下,先插入5-6cm以后再放开负压,并左右旋转移动使痰液顺利吸出后,快速拔出吸痰管.
9、两次吸痰中间要有一定的间隔时间.吸毕听诊双肺呼吸音,做到有效吸痰.气管切开护理s吸痰注意事项s(4)吸痰过程中要密切观察病人病情,如心率,呼吸,血压,血氧饱和度有明显改变时,应立即停止吸痰，及时报告医生。s(5)吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。气管切开后的护理s9、保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-4次。（一般情况早晚各一次，如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）。气管切开后的护理s10、清洗消毒内套管，每6-8小时1次。分泌物稠厚又多时，可随时清洗消毒内套管。清洗方法：取出的内套管用清水及纱布将其管内的痰液清洗干净后，煮沸消毒
10、，煮沸时用蒸馏水，不可用自来水或生理盐水。气管切开后的护理s11、分泌物粘结成痂阻塞，如突然发生呼吸困难、发绀、病人烦躁不安，应立即将套管内管取出检查。及时清除结痂。若分泌物多时,为防止管腔阻塞,可用同一型号的消毒内管交替使用.气管切开后脱管的紧急护理s脱管的紧急护理：套管自造瘘口脱出称脱管，脱管的体脱管的紧急护理：套管自造瘘口脱出称脱管，脱管的体征是患者重新出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，征是患者重新出现呼吸困难，或者突然发出哭声或声音，以棉絮放在套管口不见有气息出入。一旦判断为脱管时，以棉絮放在套管口不见有气息出入。一旦判断为脱管时，可先试行双手执备用套管底板将套管顺其窦道送回，若可
11、先试行双手执备用套管底板将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管快速拔出，取床旁血管钳沿创口插有阻力时，应将套管快速拔出，取床旁血管钳沿创口插入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，是病人呼入，直至气管内，并用钳子将切口左右撑开，是病人呼吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。插入吸得以缓解，并应迅速通知医师，重新插入套管。插入外管时，应将管芯放入外管中，做为导引。从新置管的外管时，应将管芯放入外管中，做为导引。从新置管的整个过程应注意严格无菌操作，护士应沉着、冷静、不整个过程应注意严格无菌操作，护士应沉着、冷静、不能慌张，给病人以安全感。能慌张，给病人以安全感。气管切开拔管护理 呼吸道梗
12、阻解除后病人可经喉正常呼吸时呼吸道梗阻解除后病人可经喉正常呼吸时,可试堵内套管可试堵内套管,如病人呼吸平稳如病人呼吸平稳,咳嗽排痰功能佳咳嗽排痰功能佳,痰液可经喉自口内咳出痰液可经喉自口内咳出,安睡正常安睡正常,一般一般24-4824-48小时小时可拔管可拔管,拔管一般在白天拔管一般在白天,以便于观察病情以便于观察病情.如堵管后如堵管后,仍有呼吸道梗阻现象存在仍有呼吸道梗阻现象存在.(.(患者患者胸闷胸闷,大汗大汗,从新出现呼吸困难从新出现呼吸困难,应立即拔出堵塞应立即拔出堵塞,过几天在考虑重新堵管过几天在考虑重新堵管.气管切开拔管护理s拔管后颈部创口不必缝合(因甲状软骨愈合较快,缝合后反是肉
13、芽向内生入气管)可用油纱布或消毒纱布遮盖,及用蝶形胶布固定。一般一周左右,创口可自行愈合.气管切开后的护理注意事项s1、专人护理。气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，出现说话表达能力差,不能及时反应病情；小儿若无人照顾，可能由于分泌物被服将套管堵住，仍有窒息的危险，故应有专人护理。气管切开后的护理注意事项s2、内管取出刷洗时间不宜过长，每次不超过30min，否则外管分泌物干结，内管部分不宜再放入。外管在手术后一周后，如无特殊需要，不宜更换。因瘘口窦道尚未形成，取出后不易放回。万一需要换时，应准备好气管切开包，拆除缝线以拉钩拉开切口，更换外管。气管切开后的护理注意事项s3、
14、注意调整套管系带的松紧，松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后要及时加紧系带,防止病人脱管。气管切开后的护理注意事项s4、长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管瘘口内有肉芽应先予以摘除后再堵塞.s5、定期留痰及创口分泌物培养，及药敏试验，观察感染情况及时治疗。气管切开后的护理注意事项s6 6、注意患者颈部套管位置，保持套管在、注意患者颈部套管位置，保持套管在自然正中位，以防位置不正，套管末端自然正中位，以防位置不正，套管末端压迫气管壁，造成气道损伤出血。压迫气管壁，造成气道损伤出血。s7 7、协助患者床旁胸片、
15、协助患者床旁胸片X X线检查，以确定线检查，以确定气管套管的位置，排除气胸或纵隔气肿，气管套管的位置，排除气胸或纵隔气肿，以及偶见的肺部并发症。以及偶见的肺部并发症。气管切开术后并发症s1 1、脱管：因固定不牢所致，如不能及时处理、脱管：因固定不牢所致，如不能及时处理可至患者发生窒息。可至患者发生窒息。s2 2、出血：是气管切开止血不彻底及导管压迫、出血：是气管切开止血不彻底及导管压迫所致和吸痰动作除暴有关。所致和吸痰动作除暴有关。s3 3、皮下气肿：气肿多发生与头颈部。、皮下气肿：气肿多发生与头颈部。s4 4、感染：与室内空气消毒情况，吸痰操作的、感染：与室内空气消毒情况，吸痰操作的污染与疾病均有关系。污染与疾病均有关系。s5 5、声门下肉芽肿：瘢痕狭窄是气管切开的晚、声门下肉芽肿：瘢痕狭窄是气管切开的晚期并发症。期并发症。
