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1、颈内静脉置管的护理颈内静脉置管的护理1234内 容 置管的类型置管的类型置管后护理置管后护理 并发症及原因分析并发症及原因分析 预防及处理措施预防及处理措施 深静脉置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺置留于深静脉留于深静脉(股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉)腔腔内，经此输入高渗性液体、高营养液，同时可测内，经此输入高渗性液体、高营养液，同时可测量中心静脉压的方法。量中心静脉压的方法。颈内静脉插管容易，并发症发生率低，且能提供颈内静脉插管容易，并发症发生率低，且能提供较好的血流量，因此颈内静脉是首选血管。较好的血流量，因此颈内静脉是首选血管。
2、置管的类型置管的护理 1.固定导管 穿刺成功的穿刺口用透气敷贴外敷固定，双腔管末端拧上肝素帽并用无菌纱布包裹，再透气胶布固定，避免导管左右摆动，可防止导管前端损伤血管内膜引起出血。2.导管护理 防止导管滑出、折叠、扭曲，防止液漏，操作时动作轻柔，不能随意大幅度的转动头部，更不能压迫，防止牵拉导管，嘱患者睡眠时取平卧位或健侧卧位，防止导管压迫或移位，告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏，必要时用手按住导管，以免腹压过大导管脱出。3.预防感染 术后穿刺处用活力碘消毒皮肤及导管，消毒范围要大于敷料覆盖面，保持敷料干燥清洁。操作时严格无菌。若发现有渗血等情况随时更换，一般用2.5%碘酒及75%酒精由里向外消毒
3、，直径大于10 cm，并清除伤口处的血垢及胶布痕迹，然后覆盖透气性较好的无菌伤口敷料。注意观察局部有无红、肿、热、痛、渗血等情况。4.局部观察 注意观察局部有无红、肿、热、痛、渗血等情况，若发现缝线周围红肿，可用碘伏局部消毒，外涂红霉素软膏或喜疗妥。若有血肿形成、局部适度按压，24 h内局部冰敷，减少出血，注意观察伤口皮肤情况，以免冻伤。5.导管的使用管理 应专管专用，尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。6.换药护理 换药操作轻巧，防止缝线断裂引起导管滑脱，若导管意外脱出时，不能直接重新推入，应将导管拔出，防止感染。穿刺口干血痂不可强行拭掉，应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤，再用棉签去除局部分泌
4、物或血痂。透析时导管护理 护士在每次血液透析过程中，应严格执行无菌操作，透析接管时，先戴无菌手套、铺无菌巾，透析前后采用活力碘消毒导管周围皮肤，取下肝素帽，严格消毒管连接处，先生理盐水擦洗管口，再用活力碘消毒管口，接10 ml注射器，吸尽动脉端上次封管的肝素盐水，确定无血栓后、夹住管夹，然后连接透析机管路进行透析、透析结束后，用生理盐水把动脉端血液冲洗干净，再用生理盐水5 ml加肝素5 ml分别注入动脉和静脉端封管，每次透析后更新肝素帽，可明显减少感染的发生，透析结束后，正压封管以免血液反流，管端部分空隙也应满封。拔管护理 患者需要拔管时，应先消毒导管周围，用剪刀拆去固定在皮肤上的缝线然后用二
5、块消毒纱布按压在导管口，拔出导管，操作者用右手食指、中指用力按压在导管口约30 min，无出血方可用胶布固定纱布，嘱患者拔管后当天不要洗头、洗澡，并注意观察出血情况。常见并发常见并发症症感感 染染导管堵塞和导管堵塞和血栓形成血栓形成导管脱落导管脱落并发症 导管相关性感染v原因:患者机体免疫状况和其基础疾病。患者机体免疫状况和其基础疾病。置管部位、次数、导管接头的选择。置管部位、次数、导管接头的选择。操作人员和导管护理人员的操作水平和无菌有关。操作人员和导管护理人员的操作水平和无菌有关。皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关感染的重皮肤表面的微生物是导致中心静脉导管相关感染的重要因素。要因素。四
6、个感染途径：腔外途径：皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内入血管内 腔内途径：细菌通过污染的导管接头进入血液细菌通过污染的导管接头进入血液 其他感染灶的血行性播散 静脉输液污染导管堵塞-导管顶端小血栓形成原因：病人本身血液处于高凝状态。病人本身血液处于高凝状态。机械性刺激：虽然硅胶管与人体的组织相容机械性刺激：虽然硅胶管与人体的组织相容性很好，但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深性很好，但毕竟是异物，导管壁不可避免地对深静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反静脉产生局部机械性刺激，引起局部血管内膜反应性炎症，损伤血管内皮，诱发血栓形成。应性炎症，损
7、伤血管内皮，诱发血栓形成。封管方法不正确封管方法不正确导管顶端血液凝固，形成导管顶端血液凝固，形成血栓导致导管堵塞。血栓导致导管堵塞。导管堵塞和血栓形成导管堵塞和血栓形成 部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔部分脑出血患者因频繁呕吐、咳嗽、呃逆致胸腔压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引压力增高，血液返流到导管内，停留时间过长，会引起凝血堵塞导管。起凝血堵塞导管。非血栓性因素：堵塞可由因长期输注脂肪乳、氨非血栓性因素：堵塞可由因长期输注脂肪乳、氨基酸血制品时其残余液中的阳离子复合物遗留在导管基酸血制品时其残余液中的阳离子复合物遗留在导管内使导管冲洗不彻底所致内使导管冲洗不彻底所致
8、 导管脱落原因:病人烦躁，不配合治疗及护理病人烦躁，不配合治疗及护理 肢体约束措施不当肢体约束措施不当 医生镇静剂使用不及时或不合理医生镇静剂使用不及时或不合理 巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验 沟通及宣教措施未得到有效的实施沟通及宣教措施未得到有效的实施 对多汗者置管局部护理不到位对多汗者置管局部护理不到位预防及处理措施-导管相关的感染 (1)严格无菌操作 在置管过程中及置管后的换药、在置管过程中及置管后的换药、输液、配液、更换接头等各项操作时应严格无菌操输液、配液、更换接头等各项操作时应严格无菌操作，以减少操作导致的导管腔内、腔外感染。重视作，以减少操作导致
9、的导管腔内、腔外感染。重视导管接头的保护，保持导管通畅，缩短置管时间。导管接头的保护，保持导管通畅，缩短置管时间。(2)选择适当的敷贴 应选择弹性好、黏性大、透应选择弹性好、黏性大、透明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外明、易观察、透气性好的敷贴，其可以形成阻挡外来细菌和感染的屏障。患者出汗多，敷贴潮湿、卷来细菌和感染的屏障。患者出汗多，敷贴潮湿、卷边时应随时更换，防止感染。边时应随时更换，防止感染。预防及处理措施-导管相关的感染 (3)加强对局部感染的护理 发生局部感染时加强发生局部感染时加强护理，换药护理，换药1 1次次/d/d，局部用百多邦软膏涂，必要时口服，局部用百多邦软膏涂，
10、必要时口服抗生素；隧道感染发生后应拔除导管，全身应用抗生抗生素；隧道感染发生后应拔除导管，全身应用抗生素，同时加强局部护理；怀疑有导管败血症时应从导素，同时加强局部护理；怀疑有导管败血症时应从导管处及置管对侧肢体抽静脉血各管处及置管对侧肢体抽静脉血各lO mllO ml做细菌培养，确做细菌培养，确认发生导管败血症时应拔除导管，并行导管细菌培养认发生导管败血症时应拔除导管，并行导管细菌培养全身应用抗生素治疗。全身应用抗生素治疗。(4)实施深静脉置管护理的流程管理来降低感染的发生率，延长导管的留置时间。预防及处理措施-导管堵塞 (1)正确的冲管封管 冲管时应采用冲管时应采用脉冲式动作，使冲洗液在管
11、腔内形成湍流，使冲洗液在管腔内形成湍流，清洁和漂净导管。正确采用脉冲式封管可清洁和漂净导管。正确采用脉冲式封管可使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成使冲管溶液在导管和导管附近血管内形成小漩涡，运动中速度各不同的流体层之间小漩涡，运动中速度各不同的流体层之间存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，存在沿切向的粘性阻力，管中心流速最大，越靠近管壁流速越小，与管壁接触处的流越靠近管壁流速越小，与管壁接触处的流速为零，利于冲尽导管内残余药物。速为零，利于冲尽导管内残余药物。(2)注意药物间配伍禁忌，输注血制品、高浓度药，输注血制品、高浓度药物尤其是脂肪乳、完全胃肠外营养、甘露醇后应每物尤其是脂肪乳、完全
12、胃肠外营养、甘露醇后应每4h4h用生理盐水冲管用生理盐水冲管1 1次，一般补液应每次，一般补液应每6-8h6-8h用生理盐水用生理盐水冲管冲管1 1次，以防导管堵塞。交接班时也需冲管确认导次，以防导管堵塞。交接班时也需冲管确认导管通畅。出现血液反流到导管内时要及时冲管。封管管通畅。出现血液反流到导管内时要及时冲管。封管时不要抽回血，严防封管不当造成凝血堵管。输液完时不要抽回血，严防封管不当造成凝血堵管。输液完毕后先用生理盐水毕后先用生理盐水10-20 ml10-20 ml冲洗管腔，再用冲洗管腔，再用0.90.9NS500ml+NS500ml+肝素钠肝素钠1 1支，抽肝素盐水支，抽肝素盐水5-1
13、0 ml5-10 ml正压脉冲正压脉冲封管后，常规消毒肝素帽，用无菌纱布包裹好。封管后，常规消毒肝素帽，用无菌纱布包裹好。预防及处理措施-导管堵塞预防及处理措施-导管堵塞 (3)封管液的选择，采用，采用125u/ml125u/ml的肝素液对的肝素液对D-D-二聚体升高二聚体升高的老年患者进行深静脉封管，能有效降低堵管的老年患者进行深静脉封管，能有效降低堵管7。对于充分抗。对于充分抗凝的凝的ACSACS患者，使用低浓度肝素盐水患者，使用低浓度肝素盐水(25u/ml)(25u/ml)封管等同于标准封管等同于标准浓度肝素盐水浓度肝素盐水(50u/ml),(50u/ml),且能减少感染、出血的发生率且
14、能减少感染、出血的发生率8。(4)血栓形成堵塞导管通常发生于导管的体内末端，若导管，若导管回抽血液流速明显慢于初期置管或有血凝块、回抽不畅，变换回抽血液流速明显慢于初期置管或有血凝块、回抽不畅，变换导管方向或更换体位任不能通畅回抽血液者，为管腔不完全阻导管方向或更换体位任不能通畅回抽血液者，为管腔不完全阻塞，或抽不出血液为导管完全阻塞。一旦发生阻塞，以塞，或抽不出血液为导管完全阻塞。一旦发生阻塞，以10-10-20ml20ml注射器尽力抽尽血凝块，然后开始溶栓。注射器尽力抽尽血凝块，然后开始溶栓。预防及处理措施-导管堵塞 (5)负压技术溶栓方法9。导管接三通开关，在直路。导管接三通开关，在直路
15、接含尿激酶接含尿激酶5000u/ml5000u/ml的稀释溶液，旁路接的稀释溶液，旁路接10ml10ml的空针的空针筒回抽，利用负压的原理将尿激酶溶液吸入导管内保筒回抽，利用负压的原理将尿激酶溶液吸入导管内保留留30-60min30-60min，然后回抽，如见回血，然后回抽，如见回血,则弃去血液则弃去血液3-5ml3-5ml，冲洗导管冲洗导管,接上输液接头，再冲管，若无回血，再重复接上输液接头，再冲管，若无回血，再重复以上操作，必要时可加大尿激酶浓度以上操作，必要时可加大尿激酶浓度。预防及处理措施-导管堵塞 (6)避免单独使用推注泵，应同时配有维持液。护，应同时配有维持液。护理人员加强巡视。及
16、时更换接瓶液。理人员加强巡视。及时更换接瓶液。(7)检查外露导管和患者体位，导管扭曲打折时，导管扭曲打折时，一般阻塞部分在导管的体外段，应仔细检查，解除一般阻塞部分在导管的体外段，应仔细检查，解除扭曲和打折，重新固定好导管。扭曲和打折，重新固定好导管。(8)少数患者血液呈高凝状态，应遵医嘱予以抗凝少数患者血液呈高凝状态，应遵医嘱予以抗凝治疗，维持体内足够的水分，减低血液的粘稠度，治疗，维持体内足够的水分，减低血液的粘稠度，适当增加冲管次数并密切观察有无出血倾向。适当增加冲管次数并密切观察有无出血倾向。尿激酶的药理作用 激活纤维蛋白溶酶原使其转变激活纤维蛋白溶酶原使其转变为纤维蛋白酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶解为纤维蛋白酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶解血栓的功能。溶栓处理中，我们将尿激酶液直接血栓的功能。溶栓处理中，我们将尿激酶液直接注入导管的血栓部位，因为药剂是通过负压进入注入导管的血栓部位，因为药剂是通过负压进入导管内，不会造成导管破裂，所注入的药物剂量导管内，不会造成导管破裂，所注入的药物剂量不会超过导管容量，所以也不会导致药物过量输不会超过导管容量，所以也不会导致药物过量输注。
