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1、城关卫生院肺炎支原体肺炎重症病例个案调查表一、基本信息和既往史（一）基本信息1.姓名1.1家长姓名（若是儿童，请填写）：2.性别口男女3.年龄岁3.1月龄月（1-12个月）4.职业5.民族族6.身高cm体重kg2岁婴幼儿和孕妇不需登记）7.学校名称：8.班级9.现住址：10.联系人:IL联系电话：（二）住院H期和诊断（住院病例填写）1 .入院日期：年月口口日2 .本次入院临床诊断：（三）既往史1.有无下述基础疾病1.1 慢性肺部疾病口是口否不清楚如果是，口哮喘口慢性支气管炎肺气肿口慢性阻塞性肺疾病口阻塞性睡眠呼吸暂停综合征口其他（请填写疾病名称）1.2 心血管疾病口是口否口不清楚如果是，口高血
2、压口冠心病口其他（请填写疾病名称）1.3 代谢性疾病口是口否口不清楚如果是，口糖尿病（请选择糖尿病类型：口1型口2型口不清楚）口高脂血症口其他（请填写疾病名称）1.4慢性肾脏疾病口是口否不清楚；如果是，请填写疾病名称L5慢性肝脏疾病是口否不清楚；如果是，请填写疾病名称1.6癌症/肿瘤口是口否口不清楚；如果是，请填写疾病名称1.7 发病时处于免疫抑制状态（如IHIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗或器官移植后等情况）口是否口不清楚；如果是，请列出1.8 是否有其他系统疾病：口是口否口不清楚1口其他疾病2其他疾病3且过去二强否接种过肺炎链球菌疫苗？当口不清楚二、临床表现、治疗、并发症与转归
3、是否为口难治性肺炎支原体肺炎口大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（一）主要临床表现患者发病后是否出现过下述症状或体征：1 .发热口是否不清楚请详述本次发病后的最高体温2 .咽痛口是口否口不清楚3 .咳嗽口是口否口不清楚4 .气短或呼吸困难口是口否口不清楚5 .气促口是口否口不清楚请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为次/分钟6 .肺部听诊异常是否不清楚如果是，口异常呼吸音口干啰音口湿啰音捻发音小水泡音其他（请详述）7 .X线表现为肺部：以下（第8T2项）仅5岁及以下要幼儿患者填写,5岁以上儿童和成人跳至第（二）部分8 .拒食或呛奶是口否口不清楚9 .严重呕吐口是口否口不清楚10 .抽搐是口
4、否口不清楚11 .嗜唾或昏迷口是口否口不清楚12 .胸壁凹陷或平静时喘鸣口是口否口不清楚（二）治疗1.使用抗生素种类和天数：抗生素种类天数2 .是否使用糖皮质激素治疗？是口否3 .收治ICU：口是口否（三）并发症：有口无（跳至第（四）部分）口不清楚1.肺内并发症：口塑形性支气管炎NP口肺栓塞PE胸腔积液口坏死性肺炎（NP）口支气管哮喘急性发作4 .肺外并发症：口神经系统受累口循环系统受累口血液系统受累口皮肤黏膜损害口其他表现5 .呼吸衰竭口是口否6 .急性呼吸窘迫综合征（ARDS）口是口否7 .心力衰竭口是口否8 .肾功能不全口是口否9 .肝功能不全口是口否10 弥散性血管内凝血（DlC）口是否11 感染中毒性休克口是口否12 .其他（四）出院日期和诊断1.出院日期：年月日2 .主要出院诊断：3 .疾病转归：口治愈口好转口未愈死亡3.1 如果死亡，死亡日期：年月日填报单位：填报人填报时间：年月日
