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1、护理不良事件的培训护理不良事件的定义n 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。进行表述。Company Logo压压疮疮意外伤害意外伤害自杀自杀跌倒跌倒给药差错给药
2、差错管道滑脱管道滑脱常见不良事件常见不良事件Company Logo压疮压疮非计划拔管非计划拔管举例举例原 因 分 析1查对制度不严查对制度不严2不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程理技术操作规程5不严于职守，责任心不强，缺不严于职守，责任心不强，缺乏经验乏经验预 防 措 施1严格执行查对制度及无菌原则严格执行查对制度及无菌原则2加强各种药品管理加强各种药品管理3密切观察病情变化密切观察病情变化4做好健康教育做好健康教育5严格执行不良事件报告制度严格执行不良事件报告制度6提高医务人员综合素质提高医务人员综合素
3、质护理不良事件登记报告制度n 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。诉及其他意外或突发事件。n2.护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案，并不断完护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案，并不断完善。善。n3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免及减轻报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免及减轻对患者健康的损害，或将损害降至最低程度。对患者健康的损
4、害，或将损害降至最低程度。nn 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记记录单，情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件写对应的登记记录单，情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件立即（最迟在立即（最迟在2小时内）上报护理部。其他不良事件小时内）上报护理部。其他不良事件24小时内上报护小时内上报护理部。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的损害。理部。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的损害。n5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等发生护理不良事件的各种有关记录、检
5、验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。n 6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大个工作日内给予答复。重大护理投诉上报医院备案、讨论。护理投诉上报医院备案、讨论。n7.护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。提高认识、吸取教训、改进工作。
6、n8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不n 良后果但存在安全隐患的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的良后果但存在安全隐患的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。n9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。n10.护理质量管理委员会，对上报事件进行讨论，根据事件的情护理质量管理委员会，对上报事件进行讨论，根据事件的情节及对患者的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在护士长节及对患者的影响
7、，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在护士长例会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。例会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制n 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、压疮、烫伤、跌倒、痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内、针刺伤等。械遗留在体内、针刺伤等。n一、报告范围一、
8、报告范围n凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。动报告范围。nn 二、不良事件分级二、不良事件分级 n级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。永久性功能丧失。n级事件级事件(不良后果事件不良后果事件)在疾病治疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本在疾病治疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。身造成的病人机体与功能损害。n级事件（无不良后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与级事件（无不良后果事件）
9、虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。n 级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成后果。级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成后果。n三、护理不良事件上报程序三、护理不良事件上报程序 n一般不良事件（一般不良事件（、级事件）：立即报告护士长，级事件）：立即报告护士长，24-48 小时内填报小时内填报护理不良事件报告单上报护理部。护理不良事件报告单上报护理部。n严重不良事件（严重不良事件（、级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同
10、时上报护理部。由护理部核实结果后，上报分管院领导。护士长于值班，同时上报护理部。由护理部核实结果后，上报分管院领导。护士长于 6 小时内填报护理不良事件报告单。小时内填报护理不良事件报告单。n3.护理部收到护理不良事件报告单后，填写医疗（安全）不良事护理部收到护理不良事件报告单后，填写医疗（安全）不良事件报告表报送医务处。件报告表报送医务处。nn 四、报告形式四、报告形式 n1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。总值班、护理部口头报告事件情况。n2.书面报告：知情人员书面填写护
11、理不良事件报告单上报护理部。书面报告：知情人员书面填写护理不良事件报告单上报护理部。n3.网络报告：知情人员登陆医院内网，填写护理不良事件报告单电网络报告：知情人员登陆医院内网，填写护理不良事件报告单电子表格，以电子邮件形式报告。子表格，以电子邮件形式报告。n五、奖罚机制五、奖罚机制n1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。n2.对阻止重大安全事故发生的报告者予以对阻止重大安全事故发生的报告者予以 500-1000元奖励
12、。元奖励。n3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。n4.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。n5.对隐瞒不报经查实，视情节轻重给予对隐瞒不报经查实，视情节轻重给予 500-2000 元处罚元处罚,由此引由此引发的纠纷或事故按医院相关规定处理。发的纠纷或事故按医院相关规定处理。n六、护理不良事件的防范及处理六、护理不良事件的防范及处理n1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。n2.发生护理不良事件后应及时评估事件
13、影响，所在科室及护理部积极采发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。取有效措施，尽量减少或消除不良后果。n3.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、标本、化验结果化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。nn 4.发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告发生护理不良事件后，所在科室认真填写护理不良事件报告单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，单，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并报送护理部。护理部。n5.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改进。进行分析，并提出整改建议及处理意见，反馈科室并督促改进。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!
