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1、常常 见见 问问 题题 及及 对对 策策国务院国务院 医疗事故处理条例医疗事故处理条例卫生部卫生部 病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）背 景护理文件的作用v 护理病人的连续性护理病人的连续性v 提示观察及工作重点提示观察及工作重点v 法律的证明文件法律的证明文件v 科科 研研v 教教 育育v 沟沟 通通护理文件的作用v 完完 整整 性性v 真真 实实 性性v 及及 时时 性性v 准准 确确 性性护理文件书写中普遍存在的问题护理文件包括v 体温单体温单v 医嘱单医嘱单v 护理记录单护理记录单 危重患者护理记录单危重患者护理记录单 一般患者护理记录单一般患者护理记录单v 手术护理单手
2、术护理单 手术护理记录单手术护理记录单 手术物品清点记录单手术物品清点记录单护理文件书写基本要求v 用笔颜色要求用笔颜色要求v 书写内容要求书写内容要求 v使用中文和医学术语，通用的外文缩写使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文称等可以使用外文v避免使用自编缩略语、俗语、习语等避免使用自编缩略语、俗语、习语等v文字工整、字迹清晰、表达准确、语句文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确顺畅、标点正确文 字 要 求修 改 要 求v在书写过程中，出现错字时，用红色在书写过程中，出现错字时，用红色笔在错字上划双横直
3、线，在其后或上笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名方正确书写，并签修改者全名v不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹去除原来的字迹v由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名v没有取得执业资格证书的护士或学生书写记没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师全名（带教老师/被带教者）被带教者）书书 写写 权权 限限v 时时 间间v 单单 位位v 保保 管管v 考考 核核 其 他体 温 单v体温单为表格式体温单为表格式
4、v主要由护士记录主要由护士记录v用于连续记录病人在住院期间的体用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况温、脉搏、呼吸及其他情况v体温单排列在病历的最前面体温单排列在病历的最前面楣 栏v病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号病案号v入院日期，格式为年月日，例如：入院日期，格式为年月日，例如：2002007-5-17-5-1v 要求：填写真实、完整、准确、不空项要求：填写真实、完整、准确、不空项v住院第一日填写格式为年住院第一日填写格式为年 月日月日(例如例如:2007-7-1)2007-7-1)v其余其余6 6天，只填写日期天，只填写日期v新加页
5、填写月日新加页填写月日v遇到新的年度遇到新的年度,填写年月日填写年月日日 期 栏手术后日数v手术当日用红笔在相应时间内填写手术手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时不写时间间),),术后第一至十日有手术日数记录术后第一至十日有手术日数记录v如在如在1010天内又做手术天内又做手术,则第二次手术日数字在上则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术第一次手术日写在下。例：第一次手术7 7天又天又做第二次手术即写作：做第二次手术即写作：1/81/8、2/92/9、3/103/10、直至第二次手术的第直至第二次手术的第1010天止天止T、P、R描记区v42424040之间的填写内容
6、（用红签字笔填写）之间的填写内容（用红签字笔填写）v在相应时间内在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、生产、请假、呼吸心跳停止等手术、生产、请假、呼吸心跳停止等v除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格竖波折号占两个小格其它填写项目v最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写最左侧项目栏用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写v血压、体重、身高应在项目栏中注明单位血压、体重、身高应在项目栏中注明单位v增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等增加项目填写空格内，如呕吐、腹围等v填写数值：一律用红笔填写填写数值：一律
7、用红笔填写v周数：用红笔填写周数：用红笔填写大便次数的填写方法v大便次数填写在前一日内（记录前一日大便次数填写在前一日内（记录前一日2 2PMPM至当日至当日2 2PMPM间的次数）间的次数）v1/1/E E表示灌肠一次表示灌肠一次,大便一次大便一次v0/0/E E表示灌肠一次表示灌肠一次,无大便无大便v1 1/1 1/E E表示灌肠前有一次大便表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次灌肠后又大便一次v“米米”记号：表示大便失禁或假肛。记号：表示大便失禁或假肛。“米米/E E”：表示表示清洁灌肠后大便多次清洁灌肠后大便多次v若需记录大便量时以斜线区分若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数
8、斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量斜线下表示大便量v三天无大便时应给予处理，特殊情况例外三天无大便时应给予处理，特殊情况例外体重、血压及身高写法v体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用分别用“平车平车”及及“卧床卧床”表示，单位用表示，单位用mmHgmmHg、kgkgv身高根据病情需要时测量，身高根据病情需要时测量，cmcm患者请假后体温单的表示方法v原则上患者住院后不得请假原则上患者
9、住院后不得请假,特殊情况需患者本人写特殊情况需患者本人写请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存请假条，主管医生同意并签字，护士妥善保存 v护士在体温单相应的时间段注护士在体温单相应的时间段注“请假请假”，如超过，如超过2424小时未归，每日在小时未归，每日在2 2pmpm处注处注“请假请假”，直至返院，注，直至返院，注“返院返院”于相应时间段内于相应时间段内v若返院在若返院在2 2pmpm以后，要测当日的体温、脉搏、呼吸。以后，要测当日的体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上并画在体温单上v请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线医嘱单v书写要求书写
10、要求v护士准确记录处理医嘱的时间，精确护士准确记录处理医嘱的时间，精确到分钟到分钟v处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署处理医嘱护士在医嘱单规定位置签署全名全名v患者出院、死亡、手术或转科时，医患者出院、死亡、手术或转科时，医嘱全部停止嘱全部停止常见的问题v影响记录真实性的问题：影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录编造数据、涂改内容或提前记录v影响记录准确性的问题：影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误 医生护士记录不统一医生护士记录不统一v书写水平的问题：书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录关键点反应不详细、不及时或无记录 不使
11、用医学用语，自造用语不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确文字描述不准确 记录流水帐记录流水帐 记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围记录内容超出范围常见的问题v书写不规范的问题：书写不规范的问题：错字、别字、漏字错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认或涂改字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名替别人签名v资料不完整的问题：资料不完整的问题：缺项缺项 记录不及时记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题护 理 记 录危重患者护理记录单一般患者护理记录单危重患者护理记录 危重患者护
12、理记录系危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过危重患者住院期间护理过程的客观记录程的客观记录。记录者：记录者：护士护士记录对象：记录对象：危重患者危重患者记录时间：记录时间：住院危重期间住院危重期间记录内容记录内容：护理过程的客观记录护理过程的客观记录记录对象危重患者v病危、特级护理及部分病重患病危、特级护理及部分病重患者者v医师开具医嘱：病危、病重医师开具医嘱：病危、病重v病情危重，随时需要抢救的患者病情危重，随时需要抢救的患者v各种复杂或新开展的大手术的患者等各种复杂或新开展的大手术的患者等出入量的记录 入量的项目栏：每餐进食的内容每餐进食的内
13、容 饮水量饮水量 输液及输血量等输液及输血量等实入量：食物含水量食物含水量 鼻饲量和每次饮水量鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量相应时间内静脉液体的入量出量：包括包括 尿量尿量 呕吐量呕吐量 大便大便 各种引流液各种引流液 等等等等 除记录量，还需将其除记录量，还需将其颜色颜色 性质记录于病情栏内性质记录于病情栏内在数字下用在数字下用红笔红笔双线标识双线标识 日间小结日间小结 1500 13001500 1300 24 24小时总结小时总结 2200 21002200 2100生生 命命 体体 征征详细准确记录生命体征详细准确记录生命体征记录时间应具体到小时记录时间应具体到小时,分钟
14、分钟至少每至少每4 4小时测量一次小时测量一次其中：体温至少每日其中：体温至少每日4 4次次病情变化记录内容 患者意识患者意识 病情变化病情变化 仪器的设定参数或模式仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质管道及引流的性质 疾病观察要点疾病观察要点 护理措施护理措施其 他v特殊用药：记录用药名称、剂量、速特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径度、时间及途径v抢救记录：抢救患者应随时记录病情抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，在变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后抢救结束后6 6小时内据实补记小时内据实补记书 写 要 求 准确 简练 合法 及时 不允许涂改v
15、记录对象：记录对象：住院患者，住院患者，除外危重者除外危重者v楣栏：楣栏：同危重患者护理记录同危重患者护理记录v原则：原则：病情有变化时随时记录病情有变化时随时记录一般患者护理记录单记录内容v首次护理记录内容：首次护理记录内容：入院时间、方式、原因入院时间、方式、原因初步诊断初步诊断主诉症状主诉症状生命体征生命体征护理级别护理级别过敏史过敏史身体健康评估身体健康评估护理相关阳性体征及表现护理相关阳性体征及表现v住院护理记录住院护理记录 病情变化病情变化 主诉症状主诉症状 手术患者术前术后情况手术患者术前术后情况 与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效
16、果护理措施及效果记录内容记录内容v 转科护理记录转科护理记录 生命体征生命体征 主诉主诉v 出院护理记录出院护理记录 出院时间出院时间 护理指导护理指导 健康宣教健康宣教目前治疗目前治疗护理措施护理措施书写要求v首次护理记录在入院首次护理记录在入院2424小时内完成小时内完成v根据专科特点，病情变化及时记录根据专科特点，病情变化及时记录v每周至少记录每周至少记录1 12 2次次手术护理记录单手术护理记录单手术物品清点记录单手术护理记录内容 生命体征生命体征 手术名称手术名称 进入和离开手术室时间进入和离开手术室时间 术前物品准备情况术前物品准备情况 手术体位手术体位 麻醉方式麻醉方式 皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况皮肤、管路、伤口敷料和其他特殊情况手术物品清点内容 无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况无菌包监测及置入体内医疗器具标识情况 手术前、缝合前、缝合后和术中追加手术前、缝合前、缝合后和术中追加 清点、核对器械、敷料的名称和数目清点、核对器械、敷料的名称和数目记录要求 记录进入和离开手术室时间具体到分钟记录进入和离开手术室时间具体到分钟 用阿拉伯数字表示手术器械、敷料及物品数
