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1、 护理程序的临床运用 护理程序的临床运用护理程序的临床运用o 第一部分第一部分 护理程序护理程序概述概述o 第二部分第二部分 护理程序的五大步骤护理程序的五大步骤第一部分第一部分 概述概述一、护理程序的概念一、护理程序的概念是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动。行动。2 2、护理护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。第二部分、护理程序的步骤第二部分、护理程序的步骤护理程序五步之间的关系护理程序五步之间的关系 评评 估估收集资料收集资料分
2、析整理资料分析整理资料 诊诊 断断提出护理诊断提出护理诊断 计计 划划排列优先顺序排列优先顺序制定目标制定目标制定护理措施制定护理措施 评评 价价目标实现与否目标实现与否重审护理计划重审护理计划 实实 施施实施护理措施实施护理措施继续收集资料继续收集资料 Nursing Assessment o 定义定义:指护士有目的地、有计划地、指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。分析及判断的过程。o 目的：目的：明确护理对象所要解决的护明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。理问题或护理需要。评估评估收集资料收集资料1、目的：、目的：-
3、为作出正确的为作出正确的护理诊断护理诊断提供依据提供依据-为制定为制定护理计划护理计划提供依据提供依据-为为护理评价护理评价提供依据提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料2、资料的分类、资料的分类o 主观资料：是人的主观感受。是患者对其所主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。的描述。o 客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。断仪器和实验室检查等获得的资料。举例举例收集资料收集资料o 我胸口闷我胸口闷o 头晕头晕o 解稀便每日解稀便每日
4、2次次o 血压血压120/80mmhgo 我担心病治不好我担心病治不好 （请判断哪些是主观资料？哪些是客观资（请判断哪些是主观资料？哪些是客观资料？）料？）3、资料的来源、资料的来源o 直接来源：直接来源：病人病人o 间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人 其他健康专业人员其他健康专业人员 住院的病历记录住院的病历记录 实验室检查报告实验室检查报告 医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料4、资料的内容、资料的内容o 一般资料一般资料：（床号、姓名、性别、住院号等）：（床号、姓名、性别、住院号等）o 现病史现病史：（患者主诉、主要症状的特点、病因、诊疗：（患者主诉
5、、主要症状的特点、病因、诊疗 过程、二便情况等）过程、二便情况等）o 既往健康状况既往健康状况：（既往史、过敏史等）：（既往史、过敏史等）o 护理体检护理体检：（：（T、P、R、BP等客观资料）等客观资料）o 心理状况心理状况：（心理是否健康，情绪是否稳定）：（心理是否健康，情绪是否稳定）o 社会状况社会状况：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统：（与同事、朋友关系如何？社会支持系统如何？）如何？）收集资料收集资料5、收集资料的方法、收集资料的方法o 观察法观察法o 交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈o 护理体检护理体检o 查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录查阅有关资料
6、和文献：病历、医疗护理记录等等收集资料收集资料 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。整理与分析资料整理与分析资料o分析与核实分析与核实o记录资料记录资料o 是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持
7、的可疑资料复查核实复查核实 o1找出异常找出异常 o2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 资资 料料 的的 记记 录录n 所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论n 记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语n 资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字护理诊断护理诊断 一、护理诊断的定义一、护理诊断的定义 是关于个体、家庭或社区对现存的或潜是关于个体、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题在的健康问题/生命过程的反应作出的一种临生命
8、过程的反应作出的一种临床判断。床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。基础，这些目标应由护士负责。护理诊断护理诊断医疗诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、描述个人对疾病的状态、进程的反应进程的反应l中心是人中心是人l随病人的反应变化而变化随病人的反应变化而变化l适用于个人或团体适用于个人或团体 l描述一特殊的疾病进程描述一特殊的疾病进程l中心是病中心是病l在疾病过程中保持不变在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病只适用于个体的疾病 护理诊断的名称分为：护理诊断的名称分为：o 现存的现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状：是对个
9、人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧o 有有危险的危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此施则非常有可能出现问题，因此“有有危险的危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险 护理
10、诊断的名称分为：护理诊断的名称分为：o 健康的健康的：是对个人、家庭或社区有潜力或提：是对个人、家庭或社区有潜力或提高健康水平的状态。高健康水平的状态。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强 护理诊断的名称分为：护理诊断的名称分为：三部分陈述法三部分陈述法o PES公式（P+S+E）n P：护理诊断的名称(Problem)n E：相关因素(Etiology)n S：症状或体征(Symptom)多用于现存的护理诊断：多用于现存的护理诊断：例：体温过高：例：体温过高：T 39T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关有关例：气体交换受损：紫绀、呼
11、吸困难例：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关与阻塞性肺气肿有关 二部分陈述二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断的护理诊断(P+E)例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关例：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关例：有受伤的危险：与头晕有关例：有受伤的危险：与头晕有关 一部分陈述一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断诊断(P)例：母乳喂养有效例：母乳喂养有效五、护理诊断陈述中应注意的问题五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断使用统一的护理诊断 一个诊
12、断针对一个具体问题一个诊断针对一个具体问题要有充分的资料作为诊断依据要有充分的资料作为诊断依据 明确找出每一个护理诊断的相关因素明确找出每一个护理诊断的相关因素勿将临床表现作为相关因素勿将临床表现作为相关因素“知识缺乏知识缺乏”的陈述的陈述 知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷避免引起法律纠纷 书写护理诊断时的注意事项：书写护理诊断时的注意事项：o 避免将临床表现误做为相关因素n 活动无耐力：与活动后心慌、气短有关与活动后心慌、气短有关P（活动无耐力）：（活动无耐力）：S（活动后心慌
13、、气短、呼（活动后心慌、气短、呼吸困难）吸困难）E（与心肌大面积梗死导致氧的供（与心肌大面积梗死导致氧的供需不足有关）需不足有关）六、医护合作性问题六、医护合作性问题o潜在的并发症潜在的并发症(PC)例例:潜在并发症潜在并发症:过敏性休克过敏性休克注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行注：合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。注：并非所有的并发症都属于合作性问题注：
14、并非所有的并发症都属于合作性问题 表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 排列护理诊断的优先顺序排列护理诊断的优先顺序根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问
15、题/中优问题/次优问题首优问题首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化 次优问题次优问题：非此次发病的反应的问题 护理诊断排列顺序举例护理诊断排列顺序举例 清理呼吸道无效（首优）体温过高（首优）自理缺陷（中优）有皮肤完整性受损的危险（中优）营养失调：高于机体需要量（次优）护理诊断排序时的注意事项护理诊断排序时的注意事项1、按Maslow需要层次论排序（从低到高）2、排序时应考虑病人的需求（优先解决病人的迫切需要）分析护理诊断之间的相互关系3、次序不是固定不变的（首优问题可能变成中优问题，中优问题
16、也可能变成次优问题，次优问题也可以随着病情的变化变成首优问题，一切依据病人的病情而定）4、目前未出现的问题并非不重要n潜在并发症：出血n有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关5、可同时解决几个问题，把主要精力放在首优问题上 制定护理计划和护理目标制定护理计划和护理目标 经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定经过护理评估、得出护理诊断后，接下来就是制定护理计划，确定护理目标护理计划，确定护理目标。护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。护理计划各科室都有标准模板，这里不多讲了。下面主要谈一下护理目标的制定。下面主要谈一下护理目标的制定。护理目标分为：短期目标（一周内能达到）护理目标分为：短期目标（一周内能达到）长期目标（需较长时间，需通过若干长期目标（需较长时间，需通过若干个短期目标才能逐步实现。个短期目标才能逐步实现。如何制订护理目标？如何制订护理目标？o 行为n 知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：病人能自我注射胰岛素o 功能n 活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：病人行走100米不觉心悸、气短 举例（详细说明）举例（详细说明）o 一个护理诊断可存在多方面的目标n 便
