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1、第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理l 第六节第六节 淋巴瘤淋巴瘤一、概论一、概论 恶性淋巴瘤是起源于淋巴结及其他淋巴组织的恶性淋巴瘤是起源于淋巴结及其他淋巴组织的恶性肿瘤恶性肿瘤 分为两大类：分为两大类：l 1 1、霍奇金病霍奇金病 （HDHD）见于青年）见于青年l 2 2、非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）见于各年龄组）见于各年龄组发病情况发病情况l 我国淋巴瘤的发病率男多于女我国淋巴瘤的发病率男多于女l 以以20-4020-40岁为多见，约占岁为多见，约占5050l 非霍奇金淋巴瘤占多数非霍奇金淋巴瘤占多数l 城市高于农村城市高于农村l 淋巴瘤居恶性肿瘤死
2、亡率第淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第11111313位位 。l 二、病因学二、病因学l 病因尚未阐明病因尚未阐明l 1、病毒感染：疱疹型、病毒感染：疱疹型DNA病毒、病毒、C型逆转录病毒。型逆转录病毒。EB病毒等。病毒等。l 2、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如、免疫抑制：器官移植、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎；原发性免疫缺陷及获得免疫缺陷（缺陷及获得免疫缺陷（AIDS）患者。）患者。l 3、环境因素：电离辐射、临床上曾接受放射及环境因素：电离辐射、临床上曾接受放射及化学治疗病人。化学治疗病人。l 4、其他：幽门螺旋杆菌、其他：幽门
3、螺旋杆菌l 三、病理三、病理l(一一)霍奇金病（霍奇金病（HD）：以肿瘤组织中存在）：以肿瘤组织中存在 ReedSternberg（R-S）细胞（里斯细胞）为特）细胞（里斯细胞）为特征。征。l 霍奇金病的病理组织学分为四型：霍奇金病的病理组织学分为四型：l（1）淋巴细胞为主型（）淋巴细胞为主型（LP）:少见少见R-S,预后好预后好l（2）结节硬化型（）结节硬化型（NS）:明显可见明显可见R-S，预后较，预后较好好l（3）混合细胞型（）混合细胞型（MC）:大量存在大量存在R-S,预后较差预后较差l（4）淋巴细胞消减型（）淋巴细胞消减型（LD）:数量不等，数量不等，预后差预后差（2 2）非霍奇金淋
4、巴瘤：临床工作分类（）非霍奇金淋巴瘤：临床工作分类（19821982）低度恶性：低度恶性：l A.A.小细胞型淋巴瘤小细胞型淋巴瘤l B.B.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤,小裂细胞为主型小裂细胞为主型l C.C.滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤,混合细胞型混合细胞型 (小裂细胞小裂细胞 l 与大裂细胞与大裂细胞)中度恶性中度恶性:l D.D.滤泡性滤泡性,大细胞为主型大细胞为主型l E.E.弥漫性弥漫性,小裂细胞型小裂细胞型l F.F.弥漫性弥漫性,混合细胞型混合细胞型 (小裂细胞与大裂细胞小裂细胞与大裂细胞)l G.G.弥漫性弥漫性,大细胞型大细胞型 高度恶性高度恶性:l H.H.大细胞大细胞,免疫母细
5、胞型免疫母细胞型l I.I.淋巴母细胞型淋巴母细胞型(曲核或非曲核曲核或非曲核)l J.J.小无裂细胞型小无裂细胞型(Burkitts(Burkitts Lymphoma)Lymphoma)l 此工作分型目前在世界各国普遍采用。此工作分型目前在世界各国普遍采用。l 四、临床表现四、临床表现 l (1)局部表现局部表现 恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和或纵隔、腹恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和或纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。l 淋巴结淋巴结 较多患者早期表现为较多患者早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大无痛的颈部淋巴结肿大，其，其他部位以后陆续发现
6、。淋巴结一般不与皮肤粘连，在初期和他部位以后陆续发现。淋巴结一般不与皮肤粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到后期淋巴结可相互融合成大块；中期互不融合，可活动。到后期淋巴结可相互融合成大块；l 纵隔纵隔 也是好发部位，多数患者在初期无明显症状，现为也是好发部位，多数患者在初期无明显症状，现为X线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急线片上有中纵隔和前纵隔的分叶状阴影。有的患者可有急剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现；剧发展的上腔静脉压迫征或气管、食管、膈神经受压的表现；l 肝与脾肝与脾 部分病例可以肝脾肿大为首发症状；部分病例可以肝脾肿大为首发症状；l 结外器官结外
7、器官 约约9的霍奇金病患者可有结外器官受侵，如骨、的霍奇金病患者可有结外器官受侵，如骨、咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。咽淋巴环、皮肤、消化道、脑等。l(2)全身表现全身表现 l 发热：发热：HL患者以原因不明的持续或周期性发热患者以原因不明的持续或周期性发热（首发）、热型不规则、科持续性高热也可间歇（首发）、热型不规则、科持续性高热也可间歇性低热，少数有周期性发热。性低热，少数有周期性发热。NHL一般病变广时一般病变广时才发热且为高热，热退时大汗淋漓才发热且为高热，热退时大汗淋漓l 皮肤瘙痒：皮肤瘙痒：HL较特异的表现，多见于青年女性；较特异的表现，多见于青年女性；l 贫血贫血 l 酒精疼痛：
8、酒精疼痛：是是HL特有症状特有症状，饮酒后饮酒后20min病变病变局部（淋巴结）发生疼痛局部（淋巴结）发生疼痛 l3）组织器官受累表现组织器官受累表现l a 肝肝 肝大和肝区疼痛。肝大和肝区疼痛。l b 消化道消化道 在结外器官中，消化道是恶性淋在结外器官中，消化道是恶性淋巴瘤的好发部位，首发症状常为腹痛或腹巴瘤的好发部位，首发症状常为腹痛或腹部包块。部包块。l c 泌尿生殖系统泌尿生殖系统 肾脏损害主要为肾肿大、肾脏损害主要为肾肿大、高血压、氮质血症及肾病综合征。高血压、氮质血症及肾病综合征。l d 神经系统神经系统 多累及脑膜和脊髓。多累及脑膜和脊髓。l五、辅助检查五、辅助检查l1霍奇金病
9、霍奇金病l(1)病理活检病理活检 是确诊淋巴瘤及病理类型的主是确诊淋巴瘤及病理类型的主要依据。最常采用的是淋巴结活检要依据。最常采用的是淋巴结活检。l(2)血象血象 HL常有贫血，白细胞数一般在正常有贫血，白细胞数一般在正常范围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞常范围，晚期病人常有白细胞和淋巴细胞的减少的减少l(3)骨髓象骨髓象 早期正常，约有早期正常，约有3霍奇金病病霍奇金病病例骨髓涂片可找到例骨髓涂片可找到RS细胞细胞，对诊断有特，对诊断有特殊价值。骨髓活检发现殊价值。骨髓活检发现RS细胞阳性率高细胞阳性率高于涂片。于涂片。NHL白细胞数多正常，伴有淋巴白细胞数多正常，伴有淋巴细胞绝对和相对增
10、多。细胞绝对和相对增多。l(4)其他化验其他化验 疾病活动期有血沉增快，血清疾病活动期有血沉增快，血清乳酸脱氢酶活力增高，提示预后不良。胸乳酸脱氢酶活力增高，提示预后不良。胸部部X线、腹部超声、线、腹部超声、CT等有助于确定病变等有助于确定病变部位和范围。部位和范围。霍金氏疾病，霍金氏疾病，Reed-Sternberg细胞，淋巴细胞，淋巴结，高倍镜结，高倍镜 这是一个霍金氏疾病中可见的这是一个霍金氏疾病中可见的Reed-Sternberg 细胞细胞的高倍镜图。显示有大的、明显的核仁。的高倍镜图。显示有大的、明显的核仁。诊断要点：诊断要点：对慢性进行性无痛性淋巴结肿大，活检可确诊。对慢性进行性无
11、痛性淋巴结肿大，活检可确诊。结合病变部位不同，可将淋巴瘤分为结合病变部位不同，可将淋巴瘤分为4期：期：分期分期特点特点 I I 仅限于仅限于2 2个淋巴结或单个节外器官局部受累及个淋巴结或单个节外器官局部受累及 II II 病变累及横膈同一侧病变累及横膈同一侧2 2个以上淋巴结区，或病个以上淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1 1个淋个淋巴结巴结III III 横隔两边的淋巴结均累及，有脾脏或局限的邻横隔两边的淋巴结均累及，有脾脏或局限的邻近的结外区域被累及，或二者都被累及近的结外区域被累及，或二者都被累及IV IV 结外区域广泛受累及，有或没有
12、淋巴结累及结外区域广泛受累及，有或没有淋巴结累及l七、治疗要点七、治疗要点l治疗原则治疗原则 淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化学治疗，但主要为化学治疗。学治疗，但主要为化学治疗。l(1)放射治疗放射治疗 照射病变部位，适用于照射病变部位，适用于I、期病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达期病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达根治目的。非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏根治目的。非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏感，但复发率高。对病变发展较快，范围感，但复发率高。对病变发展较快，范围广泛的病例应以化学治疗为主，选择性给广泛的病例应以化学治疗为主，选择性给予局部放射治疗。予局部放射治疗。l(2)
13、化学治疗化学治疗 l霍奇金病霍奇金病l1.MOPP，其组成有氮芥，其组成有氮芥(M)、长春新碱、长春新碱(O)、甲基苄肼甲基苄肼(P)、泼尼松、泼尼松(P)。l2.ABVD,对对MOPP方案耐药者，阿霉素方案耐药者，阿霉素(A)、博来霉素博来霉素(B)、长春新碱、长春新碱(V)、甲氮咪胺、甲氮咪胺(D)。l3.也有用也有用MOPP与与ABVD交替治疗，取得了交替治疗，取得了更高的缓解率，从而减少了耐药。更高的缓解率，从而减少了耐药。l(2)化学治疗化学治疗l 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤l 1.COP(环磷酰胺环磷酰胺C，长春新碱，长春新碱O，泼尼松，泼尼松P)l 2.CHOP(环磷酰胺环磷酰
14、胺C，阿霉素，阿霉素H，长春新碱，长春新碱0，泼，泼尼松尼松P)。l 3.mBACOB(博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、博来霉素、阿霉素、环磷酰胺、长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸长春新碱、地塞米松、甲氨蝶呤、甲酰四氢叶酸钙钙)，l 4.ESHAP(依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂铂)方案用于复发的淋巴瘤患者。方案用于复发的淋巴瘤患者。l(3)(3)造血干细胞移植造血干细胞移植 l (4)(4)手术手术 l (5)(5)干扰素干扰素 l 八、护理计划与措施八、护理计划与措施l 体温过高与体温过高与HL本身急感染有关本身急感染有关l 皮肤完整性受损与放疗引
15、起局部皮肤烧伤有关皮肤完整性受损与放疗引起局部皮肤烧伤有关l（一）病情观察（一）病情观察l 1观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。肤癌痒、肝脾肿大等。2观察淋巴结肿大所累及范围、大小。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。3严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵严密观察有无深部淋巴结肿大引起的压迫症状，如纵隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹隔淋巴结肿大引起咳嗽、呼吸困难、上腔静脉压迫症，腹膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。膜后淋巴结肿大可压迫输尿管引起肾盂积水。4观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折
16、、脊髓压迫症发观察有无骨骼浸润，警惕病理性骨折、脊髓压迫症发生。生。（二）对症护理（二）对症护理l 1.1.患者发热时按发热护理常规执行。患者发热时按发热护理常规执行。l 2.2.呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，呼吸困难时给予高流量氧气吸入，半卧位，适量镇静剂。适量镇静剂。3.3.骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病骨骼浸润时要减少活动，防止外伤，发生病理性骨折时根据骨折部位作相应处理。理性骨折时根据骨折部位作相应处理。（三）一般护理（三）一般护理l 1 1早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应早期患者可适当活动，有发热、明显浸润症状时应卧床休息以减少消耗，保护机体。卧床休息以减少消耗，保护机体。l 2 2给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，给予高热量、高蛋白、丰富维生素、易消化食物，多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排多饮水。以增强机体对化疗、放疗承受力，促进毒素排泄。泄。l 3 3保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗保持皮肤清洁，每日用温水擦洗，尤其要保护放疗照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日晒、冷热、各种照射区域皮肤，避免一切刺激因素如日
