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1、 卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法 欧洲严重创伤出血处理指南新版 美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版 美国红十字会输血实践指南第二版 美国麻醉医师协会血液成分治疗专业组 英国皇家血液服务中心临床输血手册第四版 英国爱丁堡皇家内科医师协会 AABB推荐限制性输血策略：非手术患者Hb70g/L 手术患者Hb80g/L 年轻而原来健康的患者Hb 60g/L 重度创伤患者液体复苏后Hb 70g/L 出血性休克患者Hb 70g/L 机械通气患者Hb 70g/L 有稳定心脏病的重症患者Hb 70g/L 非手术肿瘤患者Hb 80g/L 急性冠脉综合征患者Hb 80g/L 病情稳定的患儿
2、Hb 70g/L 严重烧伤患者维持Hb100g/L 重度海洋性贫血维持Hb(95105)g/L 原来健康的年轻患者，即使失血量达40%，只用晶体液复苏也能成功n 患者的主观感受：胸痛、疲劳、气短n 体位性低血压n 心动过速且输液无效n 充血性心力衰竭症状 血容量减少15%，无需输血 血容量减少15%30%，输晶体液或胶体液 血容量减少30%40%，输晶体液或胶体液快速扩容，可能需要输红细胞 血容量减少40%以上，需要包括红细胞在内的快速扩容 采用与急性失血相同的输血阈值 过度输血增加重症贫血病人的死亡率 采用限制性输血策略反而使死亡率更低 急性低血容量患者的补液，晶体液优于胶体液 胶体液具有超
3、敏反应、凝血障碍等危险 其目标是对患者积极治疗，使其无需输血 治疗措施：贫血治疗、停用抗血小板药物、采用多种形式的自身输血、使用药物减少术中出血 术中出血的处理原则与急性失血相同 无论术前或术后，都不应通过输血使患者Hb回升到“正常”水平 应查明贫血原因 只要能采用其他有效的替代手段，如缺铁性贫血、巨幼贫、自免溶贫，就不应输红细胞，除非贫血已危及生命 Hb维持在不表现贫血症状的最低水平为宜 EPO已用于尿毒症和一些骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓发育不良患者的贫血治疗 血小板的及时供应为现代输血做出了很大贡献 血小板使用量持续增加 发展目标：提高疗效、减少副作用 骨髓衰竭：血小板10109/L时，发生出血
4、的可能性很小 急性白血病：血小板降低至10109/L时输注。如果发热38，没有出血，血小板输注阈值可降低至5109/L M3型白血病：如果存在凝血障碍、出血，血小板应20109/L 造血干细胞移植：可以降低至10109/L 慢性稳定型血小板减少症（骨髓发育不良、再障）：尽量避免预防性血小板输注，血小板计数持续低于10109/L甚至5109/L而不发生严重出血，当患者处于感染或积极治疗的不稳定期时，应预防性输注 表面看来，手术中血小板和凝血因子丢失、内源性和外源性凝血途径激活消耗，需要同时补充凝血因子和血小板 大量研究表明，只有失血量达到整个血容量时，凝血机制方被破坏 稀释性血小板减少（5010
5、9/L）时止血异常的最重要的原因 表现为微血管出血：外科切口和静脉插管部位持续渗血 手术的预防性输注：腰穿、硬膜外麻醉、胃镜和胃组织活检、留置管插入、支气管活检、肝活检、剖腹手术，血小板计数应 50109/L 重要部位如脑或眼部手术，血小板计数应 100109/L 输注血小板不一定能升高血小板计数 极少需要输注血小板 初次月经可能发生严重出血 可以加重已有凝血功能受损患者的出血 为了预防同种免疫，过去常推荐HLA配合的血小板，现在发现去除白细胞的血液成分很少引起HLA同种免疫 重组a可以预防和治疗此类患者的出血 停用抗血小板药物 治疗血小板功能障碍的原发疾病 应用EPO使肾衰患者Hct达到30
6、%以上 可考虑用DDAVP 尿毒症患者考虑用DDAVP或冷沉淀 以上治疗不适用或无效，则可输血小板 急性失血患者血小板 50109/L 多发性外伤或中枢神经系统损伤患者 100109/L 心脏外科手术应容易获得血小板 肝移植手术患者凝血功能下降的原因：凝血因子减少+纤溶亢进+血小板减少 TEG来指导血小板和其他血液成分输注 当发生与严重血小板减少相关的胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位出血并危及生命时，应输注血小板 需要大剂量血小板浓缩液才能取得止血效果 同时配合其他治疗措施，如静脉注射甲强和丙球，可增强止血效果和提升血小板计数 TTP。除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注
7、与TTP恶化有关 肝素引起的血小板减少症：是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输注血小板会导致急性动脉血栓形成 首选ABO同型输注 紧急情况下可以ABO不同型输注，虽然升高血小板计数不理想，但止血效果没有差异 不含高效价抗A和抗B时，O型血小板可用于A型、B型、AB型患者，也使用于ABO相容的原则 有溶血危险，特别是小儿科病例 RhD阳性血小板输给RhD阴性的具有生育能力的妇女，推荐使用抗D抗体，一个剂量为250IU，皮下注射，足以在6周内封闭5个成人治疗量的RhD阳性血小板 对于男性或没有生育能力的妇女，不必使用抗D抗体 将血小板输注阈值降低至10109/L甚至5109
8、/L，但需具备血小板精确计数方法 坚持血小板使用原则（如前述）进行血小板输注审核 氨甲环酸可减少白血病患者的血小板用量 化疗或干细胞移植后的患者使用TPO 使用同一献血者的血小板 纠正出血性血小板减少症患者伴发的凝血功能障碍 术前停用阿司匹林或其他抗血小板药物 尽量避免公式化或程序化预防性输注 术中检测血小板计数和TEG，尽早输注 使用增强血小板功能和凝血因子活性药物 有外科情况尽快手术 注意细菌污染的异常颜色或混浊 成人30分钟内输完，儿童2030ml/kg.h 血小板输入体内，约33%将汇集在脾脏 应使用新的输血器，最好是血小板专用输血器，这种输血器死腔较小，可减少血小板浪费 输注血小板过
9、敏反应多见 要有2次以上的血小板输血疗效均差时，才能诊断血小板输注无效 主要原因是免疫性和非免疫性 免疫性：妊娠史、HLA或HPA同种免疫、ABO血型不相容、药物相关血小板抗体 非免疫因素：感染、抗生素和抗真菌药物、DIC、脾大、发热 随着血液制品的白细胞去除、免疫抑制剂和抗肿瘤治疗的广泛开展，同种免疫性血小板输注无效发生率已经降低 血小板输注无效的主要原因是非免疫因素 最好在输注后1h和24h检测血小板计数 大剂量丙球、脾切除、血浆置换疗效不显 FFP、Cryo的适应症十分有限 FFP并不适用于没有出血的DIC FFP的最好适应症是TTP 如果没有严重出血，FFP不可用于逆转华法林的抗凝作用
10、 用于手术和外伤性出血的剂量，应根据凝血功能检测结果而定 用于凝血因子缺乏症 ICU患者凝血时间延长，不可用FFP，而是要用VitK治疗 FFP所含VitK浓度较低 肝病患者PT延长，输注FFP效果难以预料，很难恢复止血功能，PT超过正常对照4秒以上凝血因子 血浆水平（mg/ml）半衰期（h)最低凝血水平(%)24109 90120 50100 120 65100 40 10 1525 510 1 5 510 0.05 10 30 4 2025 30 2 4065 610 6 4565 2030 40 5060 0 20 150200 1 大失血时，如果没有DIC发生，少见凝血因子耗竭 只有输
11、血量达到循环血容量时，凝血机制方被破坏 DIC发生很可能是休克复苏不及时的后果 血小板数量与微血管出血高度相关 当失血量为血容量的150%，纤维蛋白原出现明显不足，比其他凝血因子异常更早出现 输血科与外科、麻醉科和血液学资深医师进行良好沟通与合作非常重要 临床输血委员会起核心作用，编制大失血抢救预案是临委会的重要工作 大失血抢救预案应置所有相关的临床科室和实验室 在非常例外的情况下，经过对病情的详细分析，明确患者存活率很低后，可能要做出停止输血的艰难决定 检测中心静脉压 保持体温 重视发现隐匿性失血 凝血机制检测结果可能受胶体输注影响 在获得检测结果前，可能需要开始输血 输血科在发完血后完成交
12、叉配合 可在10分钟内建立血液回收技术 Hb维持在80g/L以上 男性或绝经女性可输注RhD阳性血液 输血速度50ml/kg/h时，应使用血液加温和快速输血设备 输注2体积血容量血液后，估计血小板计数将 50109/L PT、APTT 1.5倍正常值，微血管出血风险增加 现场应备有冷沉淀 应经常测定Hb和Hct 急性失血时Hb不能很好反应失血量，但当Hb100g/L，极少需要输红细胞；但Hb 60g/L时，几乎总是需要输红细胞 血型鉴定耗时不到10分钟，因此不应输注大量的O型红细胞 输注库存时间长的血液对氧供有影响 红细胞进入体内24h内，2,3-DPG可再生 血液回收式常规工作 正在出血的患
13、者，血小板75109/L 出血速度快的多发性创伤和中枢神经系统的损伤，血小板100109/L 血小板功能异常，如心肺旁路、肾功能不全、抗血小板治疗，需要根据经验输Plt 应经常进行凝血功能的实验室监测 纤维蛋白原水平首先降低，当失血量达到血容量的200%时，不稳定凝血因子活性降低至25%失血量大于1个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上 如Fg仍很低，应输冷沉淀 PT、APTT显著延长，纤维蛋白原小于1.0g/L，血小板显著减少，高度提示DIC D-二聚体对于早期诊断具有一定价值 应经常进行血小板计数、纤维蛋白原、PT、APTT监测 输注血小板、FFP、冷沉淀应早期足量 肝功能障碍的患者枸橼酸盐代谢缓慢，容易发生低钙血症 推荐10%氯化钙10ml静脉注射，不应采用葡萄糖酸钙，因其需要肝脏代谢才能释放离子钙 大失血抢救成功依赖于快速处理、良好沟通和经验丰富的资深医师 有效的保温技术 应在补充晶体液之前采集血样 抢救大失血的相关部门如急诊科、ICU、病房、手术室、输血科等，应拥有本院大出血抢救预案 定期演练预案，及时修改完善
