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1、房颤/房扑的规范化抗凝治疗女性，女性，7575岁，高血压病岁，高血压病5 5年年,近近3 3年来出现年来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史。阵发性房颤，既往无溃疡病史。需要抗凝吗需要抗凝吗?首选阿斯匹林首选阿斯匹林?首选华法林首选华法林?一、房颤抗凝治疗的重要性一、房颤抗凝治疗的重要性34%Atrial Fibrillation6%PSVT6%PVCs4%Atrial Flutter9%SSS8%Conduction Disease3%SCD10%VTAF占心律失常出院诊断1/3Bialy D.J Am Coll Cardiol.1992;19:41A.18%Unspecified中国AF患病率-
2、年龄/性别分层Data collected from 13 natural populations from 14 different provinces across China Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.P0.050.77房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-69 50-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁为岁为23.5%23.5%
3、非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515N Engl J Med 1969;281:555).LAA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓Wolf et al.Stroke 1991;22:983-988.Framingham 研究%01020305059606970798089AF 发生率 房颤患者脑卒中发生率年龄(岁)中
4、国AF卒中的患病率%12.95%24.81%17.5%Hu D,2004Qi W,200305%10%15%20%25%Hu D,2003Hu D,et al.2004 Chin J Intern Med;in press.Random sample of populationQi W,et al.2003 Chin J Cardiol;31:913-916.Case-control study.Hospitalized patientsHu D,et al.2003 Chin J Intern Med;42:157-161.Case-control study.Hospitalized pa
5、tients0510Ma C,et al.Chin J cardiol 2002;30:165-16780AF患者卒中发生率：每年5.3%Without risk factor With risk factorAge Range(years)1.01.63.15.14.08.87.77.9520 consecutive nonvalvular AF patients without taking warfarin were followed 6.754.03 years.Hypertension,diabetes and ischemic stroke history has a positi
6、ve correlation with incidence of AF related stroke.房颤卒中的严重程度卒中致残率：有房颤者非房颤者Lin et al.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者严重卒中患者严重致残率（）致残率（）卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者Kaarisalo et al.Stroke.1997;28:311-315.P65岁且左房直径5cm者 50%年龄65岁或左房直径5cm者 24年龄65岁且左房直径5cm者 11慢性房颤 34阵发房颤 22%Arch Intern Med 1990;150:2340无症状脑栓塞(潜在危害?)128例持续
7、性房颤（浓SECLAAV）1，3，6，12月MRI脑栓塞者22例 无症状脑栓塞 19例(15%)有神经障碍 3例(2%)死于栓塞 8例(6%)JACC 2005;45:1807-1812抗凝治疗现状抗凝治疗现状美国前美国前10名处方药名处方药,全美年全美年3百万人百万人(3千千2百万处方百万处方)用华用华发林发林,当然也是麻烦最多的药物之一当然也是麻烦最多的药物之一ATRIA研究（研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者）：美国适合抗凝治疗的患者年龄年龄(岁岁)85华法林率华法林率 43%58.1%60.7%57.3%34.5%总应用率总应用率 55%中国部分地区回顾性调查（中国部分地区回顾性
8、调查（2003）:住院患者抗凝治疗率住院患者抗凝治疗率 6.6%胡大一等全国人群流调（胡大一等全国人群流调（2003）:房颤患者抗凝治疗率房颤患者抗凝治疗率 2%二、抗栓药物预防脑卒中评价二、抗栓药物预防脑卒中评价房颤卒中预防房颤卒中预防 药物抗栓治疗药物抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭（PLAATO WATCHMAN）外科结扎外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）房颤的抗栓治疗备选方案房颤的抗栓治疗备选方案 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华
9、发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林复合抗血小板药物华发林 肝素肝素 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华发林华发林02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%-68 80SPINAF79%52 90TOTAL68%5079Stroke Incidence(%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 0.001Controls Warfarin华法林抗凝作用:AF 荟萃研究:Meta-analysis n 缺血性脑卒中发生率下降2/3n 病死率下降1/3n 复合终点事件下降1/2（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）
10、5 5个临床试验的荟萃分析结果个临床试验的荟萃分析结果由此确立了华法林抗凝治疗的重要性由此确立了华法林抗凝治疗的重要性Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:22%绝对风险减少绝对风险减少:1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%每年每年(二级预防二级预防)Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒
11、中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:62%绝对风险减少绝对风险减少:2.7%每年每年(一级预防一级预防)8.4%每年每年(二级预防二级预防)颅外出血风险增加颅外出血风险增加:0.3%每年每年Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:36%Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发
12、林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小ASA150-160mgN=369华发林华发林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤(NVAF)Randomize(n=704)主要终点主要终点:死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要终点次要终点:腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞,外周栓塞外周栓塞,TIA,无症状卒中无症状卒中,AMI,严重出血严重出血 非瓣膜病房颤非瓣膜
13、病房颤(NVAF)ASA VS.华发林随机对比研究华发林随机对比研究华发林组华发林组 阿斯匹林组阿斯匹林组 p值值 INR23(74.48%)160mg主要终点 2.7%6.0%44%0.03缺血卒中 1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01 次要终点 5.67%7.05%0.457 ICH 0.89%0 0.05 major 1.49%0 0.05Major+minor 6.86%2.44%6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例n华法林华法林（INR2.02.6）安慰剂安慰剂 VS.VS.华法林阿司匹林华法林阿司匹林100mg/dn严重出血并发症的发生率
14、严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1%华法林组：华法林组：1.2%n研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie 2000;55:681-9房颤合并冠心病多见华法林足以预防冠脉事件华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南）同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可以接受（ACCP7）注意出血并发症PCI后房颤后房颤复合抗血小板药物（复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林）华发林房颤合并冠心病房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹
15、林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（肝素（暂时替代性措施暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华发林华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性 功败垂成功败垂成房颤的抗栓治疗方案选择房颤的抗栓治疗方案选择 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替
16、代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林!p为Vit K活性依赖性p影响因素多，食物、药物及其他p治疗谱窄（INR在23之间）p出血的风险p抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响p剂量调整由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗房颤高危患者未用抗凝治疗。华法林抗凝治疗存在的问题华法林抗凝治疗存在的问题三、我国房颤抗凝治疗建议三、我国房颤抗凝治疗建议 房颤房颤:目前认识和治疗建议目前认识和治疗建议(2006)(2006)房颤抗凝主要指南房颤抗凝主要指南7th ACCP:Oct.2004 Singer DE,Albers GW,Dalen JE,Go AS,Halperin JL,Manning WJ:Antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest 2004;126;429-456ACC/AHA/ESC Sep.2001(undergoing revision)Fuster V,Rydn LE,Asinger RW,et al.ACC/A
