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1、俯卧位通气俯卧位通气重症重症ARDSARDS顽固低氧血顽固低氧血症的有效治疗方法症的有效治疗方法内容提要内容提要p病例病例1的思考的思考p基本理论基本理论p肺内原因引起的重症肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例2，3）p肺外原因引起的重症肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例4）p文献复习文献复习 祁某，男，祁某，男，42岁，以岁，以“肝炎后肝硬化，肝炎后肝硬化，原发性肝癌原发性肝癌”入院，拟行入院，拟行“原位肝原位肝移植移植”术前肺功能良好术前肺功能良好 术中出现顽固低氧血症、重症术中出现顽固低氧血症、重症ARDS重症重症ARDSARDS顽固
2、低氧血症顽固低氧血症动脉血气变化动脉血气变化 术中术中 ICU1 ICU2 ICU3 ICU4 出院前出院前FiO2 1.00 0.60 1.00 1.00 1.00 1.00PO2 76 136 68 61 42 41 PCO2 40 31 31 47 51 58SO2 95 97 92 90 87 83HCO3-31.5 32.6 17.5 14.2 23 19PH 7.37 7.44 7.36 7.10 7.12 7.14PEEP 5 5 8 12 1316 13入入ICU时胸片时胸片 对症对症+等待等待 利尿利尿+抗生素抗生素 看病人最后因缺看病人最后因缺氧氧-MODS-MODS-死亡
3、死亡 动员病人自动出动员病人自动出院院？ICU4 出院前出院前FiO2 1.00 1.00PO2 42 41 PCO2 51 58SO2 87 83HCO3-23 19PH 7.12 7.14PEEP 1316 13内容提要内容提要p病例病例1的思考的思考p基本理论基本理论p肺内原因引起的重症肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例2，3）p肺外原因引起的重症肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例4）p文献复习文献复习健康人直立位呼吸生理的缺陷健康人直立位呼吸生理的缺陷分泌或渗出物易积聚于肺分泌或渗出物易积聚于肺底部底部,不易引流不易引流健康人健康
4、人可出现下垂肺部肺泡塌陷可出现下垂肺部肺泡塌陷或肺不张或肺不张通气血流比不均一通气血流比不均一健康人由直立位转为卧位健康人由直立位转为卧位，功能残气量减少约，功能残气量减少约 1升升.90体位改变对健康人呼吸生理的影响体位改变对健康人呼吸生理的影响(1)分泌或渗出物易积聚于肺分泌或渗出物易积聚于肺后背后背部部,不易引流不易引流健康人健康人可出现后背部、底膈上肺可出现后背部、底膈上肺泡塌陷或不张泡塌陷或不张通气血流比的不匹配性更通气血流比的不匹配性更明显明显膈肌运动幅度减低和位置上移膈肌运动幅度减低和位置上移90体位改变对健康人呼吸生理的影响体位改变对健康人呼吸生理的影响(2)纵隔和心脏对肺压迫
5、加重纵隔和心脏对肺压迫加重健康人健康人胸廓的顺应性降低胸廓的顺应性降低ARDS病理生理学改变病理生理学改变肺泡塌陷、肺不张肺泡塌陷、肺不张肺容积减少肺容积减少肺水含量增加肺水含量增加肺内分流增加肺内分流增加通气血流比例失调通气血流比例失调分泌物引流不畅分泌物引流不畅ARDS仰卧位时主要呼吸病理生理变化仰卧位时主要呼吸病理生理变化ARDS ARDS存在的肺泡塌陷、肺不张、存在的肺泡塌陷、肺不张、增加的肺水含量及分泌物引流不畅增加的肺水含量及分泌物引流不畅等以肺底最为严重等以肺底最为严重 功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样功能残气量减少，上部死腔样通气及下部解剖样分流增加，使通气血流比例严
6、重失调分流增加，使通气血流比例严重失调 顽固低氧血症顽固低氧血症仰卧位肺容积减少仰卧位肺容积减少+90体位改变对体位改变对ARDS呼吸病理生理的影响呼吸病理生理的影响ARDS90俯卧位俯卧位:功能残气量增加功能残气量增加通气血流比好转通气血流比好转膈肌的运动方式和膈肌的运动方式和位置位置改善改善引流较容易引流较容易减少纵隔和心脏对减少纵隔和心脏对肺的压迫肺的压迫改变胸廓的顺应性改变胸廓的顺应性45内容提要内容提要p基本理论基本理论p病例病例1的思考的思考p肺内原因引起的重症肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例2，3）p肺外原因引起的重症肺外原因引起的重症ARDS的俯卧
7、位通气的俯卧位通气（病例（病例4）p文献复习文献复习病历概况病历概况(二二)吴某吴某,男男 72岁岁 既往无特殊病史既往无特殊病史11天前行食管癌根治手术天前行食管癌根治手术,手术后出现重症肺炎手术后出现重症肺炎,重症重症ARDS经气管插管，极高机械通气经气管插管，极高机械通气(100%氧氧+10 cmH2o PEEP)数小时后数小时后ARDS无好转，后转入无好转，后转入ICU诊断：食管癌根治术后、重症肺炎、重症诊断：食管癌根治术后、重症肺炎、重症ARDS、胃肠道功能不全。胃肠道功能不全。继续治疗一周，病情仍恶化，继续治疗一周，病情仍恶化，ARDS进行性加重，进行性加重，吸吸100%氧氧+12
8、18 cmH2o PEEP,PaO255 mmHg,SaO285%动脉血气变化动脉血气变化 术前术前 术后术后 ARDS 胸外胸外 入入ICU前前 FiO2 0.21 0.41 0.60 1.00 1.00PO2 73 72 58 61 52 PCO2 42 32 23 26 21SO2 98.2 97.3 88.8 90.2 87.4HCO3-31.5 26.0 28 30 22AaDO2 121 169 275 364 413入入ICU时胸片时胸片治疗措施：治疗措施：机械通气：机械通气：VC+100%O2+16 cmH2o PEEP+间断肺间断肺复张和开放策略复张和开放策略 纤支镜肺泡灌洗
9、纤支镜肺泡灌洗 积极气道管理积极气道管理维持最适前负荷，积极减少肺水维持最适前负荷，积极减少肺水目标性应用抗生素及其他最优治疗措施目标性应用抗生素及其他最优治疗措施病情无好转，氧合无改善，且出现高病情无好转，氧合无改善，且出现高PaCO2(4889mmHg)、肺纤维化倾向、感染加重、透亮度降低肺纤维化倾向、感染加重、透亮度降低一周后行俯卧位通气一周后行俯卧位通气,持续持续7天天,每次每次26小时小时,每天每天12次次3周后成功脱机，自主呼吸时血气结果满意，转入康复治疗周后成功脱机，自主呼吸时血气结果满意，转入康复治疗动脉血气变化动脉血气变化 ICU ICU2 ICU3 ICU4 ICU5 Fi
10、O2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00PO2 53 52 48 51 52 PCO2 42 47 53 64 89SO2 88.2 87.3 85.8 89.2 83.4HCO3-21.5 23.0 28 30 22AaDO2 401 439 415 406 513ICU机械通气：机械通气：VC+100%O2+16 cmH2o PEEP后后俯卧位通气俯卧位通气俯卧位通气观察结果（第一次）俯卧位通气观察结果（第一次）PO2 52 56.5 67.7 57.2PCO2 89 70.2 63.0 69.2SO2 83.4 85.4 92.9 90.5HCO3-22 24.5 25.2
11、 22.8AaDO2 513 465 376 413pre-pv pv-30 pv-120 post-pv行俯卧位通气行俯卧位通气,持续持续7天天,每次每次16小时小时,每天每天12次次俯卧位通气观察结果（第俯卧位通气观察结果（第7天）天）PO2 72 87.7 77.2PCO2 39 36.0 39.2SO2 98.3 98.9 98.5HCO3-27 25.6 27.8AaDO2 213 176 113pre-pv pv-120 post-pv俯卧位通气一周后胸片俯卧位通气一周后胸片3周后成功脱机，自主呼周后成功脱机，自主呼吸时血气结果满意，转入吸时血气结果满意，转入康复治疗康复治疗病历概
12、况病历概况(三三)张景祥张景祥,男男 84岁岁 既往无特殊呼吸病史既往无特殊呼吸病史行结肠癌根治手术行结肠癌根治手术,手术后出现消化道大出血手术后出现消化道大出血,行行DSA栓塞，消化道功能衰竭，再次手术栓塞，消化道功能衰竭，再次手术术后重症肺炎（右上肺阻塞肺不张），重症术后重症肺炎（右上肺阻塞肺不张），重症ARDS极高机械通气极高机械通气(100%氧氧+10 14cmH2o PEEP)数天数天后后ARDS无好转无好转请呼吸科行肺盥洗，无效请呼吸科行肺盥洗，无效继续治疗一周，病情仍恶化，继续治疗一周，病情仍恶化，ARDS进行性加重，进行性加重，吸吸100%氧氧+1014 cmH2o PEEP,
13、PaO250 mmHg,SaO285%治疗措施：治疗措施：机械通气：机械通气：VC+100%O2+1014 cmH2o PEEP+间断间断肺复张和开放策略肺复张和开放策略 纤支镜肺泡灌洗纤支镜肺泡灌洗 积极气道管理积极气道管理维持最适前负荷，积极减少肺水维持最适前负荷，积极减少肺水目标性应用抗生素及其他最优治疗措施目标性应用抗生素及其他最优治疗措施病情无好转，氧合无改善，且出现病情无好转，氧合无改善，且出现PaO2进行性下降、右上进行性下降、右上肺感染加重、透亮度降低肺感染加重、透亮度降低一周后行俯卧位通气一周后行俯卧位通气,持续持续7天天,每次每次12小时小时,每天每天12次次1周后右上肺炎
14、好转，机械通气条件下降，全身情况好转周后右上肺炎好转，机械通气条件下降，全身情况好转动脉血气变化动脉血气变化 ICU0 ICU1 ICU2 ICU3 ICU4 PP前前FiO2 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00 1.00PO2 52 60 60 55 47 43 PCO2 31 28 31 33 30 35SO2 90 92 92 91 86 80HCO3-21.1 19.9 21.5 23.4 23 35PH 7.44 7.46 7.02 7.50 7.12 7.14PEEP 10 12 12 14 14 16俯卧位通气前胸片俯卧位通气前胸片观察结果观察结果PO2 61 76
15、.5 87.7 127.2 78.9PCO2 26 30.2 33.0 39.2 36.7SO2 90.2 95.4 96.9 100 97.3HCO3-30 14.5 15.2 18.2 18.5AaDO2 246 165 160 113 166pre-pv pv-30 pv-60 pv-120 post-pv诊疗后X片内容提要内容提要p基本理论基本理论p病例病例1的思考的思考p肺内原因引起的重症肺内原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例2，3）p肺外原因引起的重症肺外原因引起的重症ARDS的俯卧位通气的俯卧位通气（病例（病例4）p文献复习文献复习病历概况病历概况男性男性
16、 49岁岁 既往无特殊病史既往无特殊病史2003-11-13自服白酒自服白酒8两、重度酒精中毒昏迷两、重度酒精中毒昏迷入入ICU时间：时间：2003-11-13诊断：重度酒精中毒、急性重症坏死胰腺炎、诊断：重度酒精中毒、急性重症坏死胰腺炎、吸入性肺炎，重症吸入性肺炎，重症ARDS，胃肠道功能衰，胃肠道功能衰竭竭ARDS确诊日期：确诊日期：2003-11-14治疗措施：治疗措施：机械通气机械通气 模式：双水平正压模式：双水平正压 选择最佳选择最佳PEEP 间断间断SI 纤支镜肺泡灌洗纤支镜肺泡灌洗 积极气道管理积极气道管理 维持最适前负荷，减少肺水维持最适前负荷，减少肺水 目标性应用抗生素目标性应用抗生素动脉血气变化动脉血气变化 11-14 11-15 11-17 11-19 11-20 FiO2 0.40 0.60 0.80 1.00 俯卧俯卧PO2 53 62 58 61 PCO2 45 52 30 26SO2 89.2 90.3 88.8 90.2HCO3-31.5 26.0 28 30AaDO2 201 239 295 246俯卧位通气俯卧位通气当时俯卧位通气实图当时俯卧位通气实
