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1、 颈肩及上肢颈肩及上肢疼痛疼痛 疼痛诊疗学讲义疼痛诊疗学讲义病因病因急慢性劳损急慢性劳损退行性改变退行性改变外伤外伤自身免疫性疾病自身免疫性疾病代谢性疾病代谢性疾病血管病变血管病变肿瘤肿瘤感染感染神经炎症神经炎症牵涉痛牵涉痛颈椎病颈椎病（cervical spondylopathy)颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激、压迫邻近的脊髓、神经根、脊髓、神经根、血管及交感神经血管及交感神经，由此产生颈、肩和上肢的一系列表现，称为颈椎骨性关节病，简称颈椎病颈型颈椎病颈型颈椎病【症状】【症状】青壮年多见，颈部突然疼痛、酸胀及沉重不适，青壮年多见，颈部突然疼痛、酸胀及沉重不适，有时向枕部及肩背部放散。有
2、时向枕部及肩背部放散。“落枕落枕”。【体征】【体征】颈部肌肉僵硬、紧张、活动受限。患侧椎棘间、颈部肌肉僵硬、紧张、活动受限。患侧椎棘间、椎旁和胸锁乳突肌、斜方肌等有压痛。椎旁和胸锁乳突肌、斜方肌等有压痛。X线平片可见颈椎线平片可见颈椎生理弯曲变直，轻中度颈椎退变征象。生理弯曲变直，轻中度颈椎退变征象。【鉴别诊断】【鉴别诊断】颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎和枕神颈肩肌筋膜炎、肩周炎、项韧带炎和枕神经痛。经痛。【治疗】【治疗】休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结合合神经根型颈椎病神经根型颈椎病【症状】【症状】多见，一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，多见，
3、一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支手指麻木、活动不灵、精细动作困难，可有受累神经支配区的肌肉萎缩（标出颈肩上肢神经支配区）。配区的肌肉萎缩（标出颈肩上肢神经支配区）。【体征】【体征】一般表现、局部压痛并放射，受累神经支配区一般表现、局部压痛并放射，受累神经支配区感觉减退、肌力下降，患者仰头、咳嗽疼痛加重、牵拉感觉减退、肌力下降，患者仰头、咳嗽疼痛加重、牵拉试验、压头试验。试验、压头试验。X线平片可见椎间孔狭窄、线平片可见椎间孔狭窄、C57椎体椎体多见。多见。【鉴别诊断】【鉴别诊断】臂丛神经受损、肩周炎、颈椎结核肿瘤、臂丛神经受损、肩周炎、颈椎结核
4、肿瘤、神经根炎鉴别。神经根炎鉴别。【治疗】【治疗】休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结休息、药物、理疗、神经阻滞与局部注射相结合合脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病【症状】【症状】自远端向近端发展的四肢麻木、无力、双腿发自远端向近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙、束胸感等。中央型、周围型、四肢紧、跛行、步态笨拙、束胸感等。中央型、周围型、四肢型等，后期可出现大小便障碍。型等，后期可出现大小便障碍。【体征】【体征】肢体远端出现不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌肢体远端出现不规则感觉障碍区、肌萎缩、肌张力增高等。腱发射早期亢进，后期减弱或消失。病理反张力增高等。腱发射早期亢进，后期减弱或消失。
5、病理反射（射（Huffman sign、Babinski sign、踝阵挛、膑阵踝阵挛、膑阵挛）。屈颈试验。挛）。屈颈试验。X线平片示椎体前后缘骨质增生、线平片示椎体前后缘骨质增生、MRI示椎管矢状径缩小。示椎管矢状径缩小。【鉴别诊断】【鉴别诊断】肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多肌萎缩性侧索硬化症、脊髓空洞症、多发性神经炎、蛛网膜炎和肿瘤等鉴别。发性神经炎、蛛网膜炎和肿瘤等鉴别。【治疗】【治疗】手术治疗手术治疗椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病【症状】【症状】与头颈部活动相关的发作性基动脉供血不足与头颈部活动相关的发作性基动脉供血不足的表现。颈源性偏头痛、发作性猝倒。的表现。颈源性偏头痛、发作性猝
6、倒。【体征】【体征】其它各型颈椎病体征、椎动脉压痛、引颈试验、其它各型颈椎病体征、椎动脉压痛、引颈试验、旋颈试验（椎动脉扭曲试验）。旋颈试验（椎动脉扭曲试验）。X线平片提示钩椎关节增线平片提示钩椎关节增生、椎间孔狭小。生、椎间孔狭小。MRI血管成像显示病变部位。血管成像显示病变部位。【鉴别诊断】【鉴别诊断】枕大神经痛、美尼埃氏病等。枕大神经痛、美尼埃氏病等。【治疗】【治疗】休息、理疗、神经阻滞、手术等休息、理疗、神经阻滞、手术等交感型颈椎病交感型颈椎病【症状】【症状】颈部深在弥散的钝痛、眩晕、头痛、上肢发凉、颈部深在弥散的钝痛、眩晕、头痛、上肢发凉、发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。症状累
7、及颈交发绀、水肿、皮肤变薄、汗腺分泌异常等。症状累及颈交感所分布的上象限区。颈型心绞痛。感所分布的上象限区。颈型心绞痛。【症状】【症状】颈、肩部肌肉、肌腱广泛的压痛、肌紧张，压颈、肩部肌肉、肌腱广泛的压痛、肌紧张，压痛不沿神经根走行传导。患区的皮肤有界限模糊的痛过敏痛不沿神经根走行传导。患区的皮肤有界限模糊的痛过敏带。热像图示患区皮肤温度降低。带。热像图示患区皮肤温度降低。【鉴别诊断】【鉴别诊断】自主神经功能紊乱、肩手综合征和冠心自主神经功能紊乱、肩手综合征和冠心病等相鉴别。病等相鉴别。【症状】【症状】药物、神经阻滞和手术。药物、神经阻滞和手术。其它类型颈椎病其它类型颈椎病混合型颈椎病混合型颈
8、椎病食管压迫型颈椎病食管压迫型颈椎病前斜角肌综合征前斜角肌综合征(scalenus syndrome)由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧由于前斜角肌的病变，刺激与压迫了一侧的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧肩、的臂丛神经及锁骨下动脉而产生了该侧肩、上肢的血管、神经功能障碍，称为前斜角上肢的血管、神经功能障碍，称为前斜角肌综合征。肌综合征。问题：该病如命名为问题：该病如命名为“臂丛压迫综合征臂丛压迫综合征”是否更确切？是否更确切？问题：臂丛径行中可以压迫臂丛的部位有问题：臂丛径行中可以压迫臂丛的部位有哪些？哪些？前斜角肌综合征前斜角肌综合征【症状】症状】患侧肩、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木
9、、患侧肩、上臂内侧、前臂和手尺侧放射性麻木、疼痛、刺痒等异感，患肢可有发凉、苍白、无力等缺血疼痛、刺痒等异感，患肢可有发凉、苍白、无力等缺血症状，病程长可有肌萎缩。症状，病程长可有肌萎缩。【体征】【体征】深吸气、患肢外展或上举均会加重疼痛，深吸气、患肢外展或上举均会加重疼痛，Adison试验，患侧锁骨上窝饱满，前斜角肌紧张、压痛，试验，患侧锁骨上窝饱满，前斜角肌紧张、压痛，患肢部位皮温降低，桡动脉搏动较健侧减弱，患肢部位皮温降低，桡动脉搏动较健侧减弱，X线平片示线平片示颈肋、第颈肋、第7颈椎横突过长、第颈椎横突过长、第1肋骨变异和颈椎退行性变。肋骨变异和颈椎退行性变。【鉴别诊断】【鉴别诊断】神
10、经根型颈椎病、雷诺氏病、肩周炎和肿神经根型颈椎病、雷诺氏病、肩周炎和肿瘤等。瘤等。【症状】【症状】休息、药物（止痛、维生素和烟酸等扩血管休息、药物（止痛、维生素和烟酸等扩血管药）、局部阻滞和神经阻滞等。药）、局部阻滞和神经阻滞等。肩关节周围炎肩关节周围炎（scapulohumeral periarthritis)由于老年退行性变、外伤、劳损、由于老年退行性变、外伤、劳损、老年颈椎退行性变、高血压、动脉硬化、老年颈椎退行性变、高血压、动脉硬化、自主神经功能失调、肩关节营养障碍等自主神经功能失调、肩关节营养障碍等多因素引起的以肩关节的多因素引起的以肩关节的疼痛与功能疼痛与功能障碍障碍为主的一组临床
11、症状。为主的一组临床症状。肩关节周围炎肩关节周围炎【症状【症状】逐渐发生并加重的、持续性的肩周疼痛，表现逐渐发生并加重的、持续性的肩周疼痛，表现为活动后加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼为活动后加重、夜间加重、影响睡眠、可半夜痛醒。疼痛可向颈、背上肢放散，但不过肘关节。功能障碍。梳痛可向颈、背上肢放散，但不过肘关节。功能障碍。梳头、脱衣或系腰带困难。头、脱衣或系腰带困难。【体征【体征】肩关节周围压痛点喙突、结节间沟、肩峰下、肩关节周围压痛点喙突、结节间沟、肩峰下、三角肌止点及冈下肌群等。病史长者可出现废用性三角三角肌止点及冈下肌群等。病史长者可出现废用性三角肌萎缩。肌肉抗阻力试验。肌萎缩
12、。肌肉抗阻力试验。X线平片可能出现肌腱钙化、线平片可能出现肌腱钙化、骨质疏松、或肱骨头骨质增生，多为正常。同时摄颈椎骨质疏松、或肱骨头骨质增生，多为正常。同时摄颈椎正侧位像可有颈椎退行性改变。正侧位像可有颈椎退行性改变。【鉴别诊断【鉴别诊断】颈椎病、肩关节结核、肱骨上端恶性肿颈椎病、肩关节结核、肱骨上端恶性肿瘤、风湿性关节炎等。瘤、风湿性关节炎等。【治疗【治疗】药物治疗、物理治疗、局部阻滞治疗、神经阻药物治疗、物理治疗、局部阻滞治疗、神经阻滞治疗、中医中药等。滞治疗、中医中药等。颈肩肌筋膜炎颈肩肌筋膜炎(myofascial syndrome of the neck)致病因子侵犯颈、肩、背部的
13、纤维组织致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌性炎症，由此而引起使之产生损伤及无菌性炎症，由此而引起的颈、肩、背部肌疼痛及痉挛等一组表现的颈、肩、背部肌疼痛及痉挛等一组表现称之为颈肩肌筋膜炎。长期可能出现僵硬、称之为颈肩肌筋膜炎。长期可能出现僵硬、活动受限、头痛及自主神经功能紊乱等。活动受限、头痛及自主神经功能紊乱等。致病因子：急性损伤未愈或慢性劳损；致病因子：急性损伤未愈或慢性劳损；上感及其他炎症病变或过度劳累等内部因上感及其他炎症病变或过度劳累等内部因素素颈肩肌筋膜炎颈肩肌筋膜炎（myofascitis of the neck)【症状】【症状】颈、肩、背部广泛持续性疼痛、酸胀
14、、沉重颈、肩、背部广泛持续性疼痛、酸胀、沉重感、麻木感，可向后头部及上臂放射。晨起加重、活感、麻木感，可向后头部及上臂放射。晨起加重、活动后减轻，遇热减轻，有时出现颈部弹响感。感染、动后减轻，遇热减轻，有时出现颈部弹响感。感染、疲劳、受凉等因素会加重病情。疲劳、受凉等因素会加重病情。【体征】【体征】颈部肌紧张，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形颈部肌紧张，棘突及棘突旁、斜方肌、菱形肌压痛，不沿神经放散。热像图显示低温带。肌压痛，不沿神经放散。热像图显示低温带。【鉴别诊断】【鉴别诊断】颈型颈椎病、肩周炎、项韧带炎等。颈型颈椎病、肩周炎、项韧带炎等。【治疗】【治疗】一般治疗、局部注射疗法、药物、物理疗法、
15、一般治疗、局部注射疗法、药物、物理疗法、针刀疗法、神经阻滞疗法、中医中药。针刀疗法、神经阻滞疗法、中医中药。颈肩臂综合征颈肩臂综合征(cervicobrachial syndrome)从颈、肩起至上肢范围内由各种原因从颈、肩起至上肢范围内由各种原因引起的自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈引起的自发性疼痛、运动痛及压痛称为颈肩臂综合征。肩臂综合征。病因复杂，各种以疼痛为主要表现的病因复杂，各种以疼痛为主要表现的疾病、疼痛伴有运动受限的疾病、疼痛伴疾病、疼痛伴有运动受限的疾病、疼痛伴有感觉障碍的疾病、反射性自主神经功能有感觉障碍的疾病、反射性自主神经功能紊乱性疾病。紊乱性疾病。（疼痛、运动、感觉、病程
16、较长）（疼痛、运动、感觉、病程较长）颈肩臂综合征颈肩臂综合征【症状】【症状】一侧颈肩上肢麻木、疼痛、手部发凉、肿胀、一侧颈肩上肢麻木、疼痛、手部发凉、肿胀、出冷汗、肌萎缩等，头颈部及上肢活动可使疼痛加重。出冷汗、肌萎缩等，头颈部及上肢活动可使疼痛加重。【体征】【体征】压痛、皮温度低、紫绀、皮肤粗糙、肿胀发压痛、皮温度低、紫绀、皮肤粗糙、肿胀发亮等。牵拉试验、压头试验、引颈试验和悬颈试验等。亮等。牵拉试验、压头试验、引颈试验和悬颈试验等。X线平片示颈椎骨质增生、颈肋等。线平片示颈椎骨质增生、颈肋等。【诊断与鉴别诊断】【诊断与鉴别诊断】颈椎管内肿瘤、炎症、脊髓颈椎管内肿瘤、炎症、脊髓空洞症、上肢牵涉痛等。空洞症、上肢牵涉痛等。【治疗】【治疗】针对原发病治疗；药物治疗（中枢性肌松剂、针对原发病治疗；药物治疗（中枢性肌松剂、神经安定药、神经安定药、B族维生素、复方丹参等）；中医中药、族维生素、复方丹参等）；中医中药、局部注射、神经阻滞。局部注射、神经阻滞。肱骨外上髁炎肱骨外上髁炎（external humeral epicondylitis)因急慢性劳损造成肱骨外上髁处附着因急慢性劳损造成肱骨
