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1、面瘫的诊断和康复中枢性面瘫和周围性面瘫的病变部位 中枢性(即核上性)面神经麻痹,病变部位在面神经运动核上,如大脑脚、内囊、基底节、大脑皮层下及大脑皮层等处的病变,如肿瘤,脑血管栓塞或出血外伤,多发性硬化,脑脓肿,脑炎,脑动脉瘤,脊髓灰质炎。B、周围性(包括核性与核下性)面神经麻痹 颅内疾患,自桥脑下部的面神经运动核内耳道间的各种病变,均可导致此段面神经受损,如桥小脑角肿瘤(含听神经膜瘤)、胆脂瘤、颅底脑膜炎、脑干脑炎、颅底骨抵或出血。颞骨内疾病,颞骨内病变引起的面神经麻痹最多见,常见的有急慢性化脓性中耳炎,结核性中耳炎,手术外伤,颞骨骨折,耳带状疱疹,以及中耳癌肿,颈静脉球瘤,面神经肿瘤,听神
2、经瘤,及转移性肿瘤,外耳道和面神经先天性畸形,以复发性周围性神经面瘫,上唇及面部肿胀舌裂为特片的综合征,其面神经病变亦可能在颞骨段。颈面部疾病,颈上深部和腮腺的良性或恶性肿瘤,产伤,手术或面部暴力伤,耳源性颈深部脓肿等。新生儿面神经麻痹除先天性畸形外,可因妊娠后期胎位不正而面部受压所致,或产程中由于产道狭窄不当的产钳助产等造成颞骨外面神经损伤,这种面瘫多为不完全性,预后一般较好。各种传染性或中毒性面神经炎,如白喉、铅中毒、梅毒等。神经结节病、白血病、传染性单核细胞增多症,亦可引起面瘫,但病变部位尚不清楚,可双侧受累。中枢性面瘫的一般症状中枢性面神经麻痹,颜面上部的肌肉并不出现瘫痪,因此闭眼、扬
3、眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等,眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。中枢性面神经麻痹时,面下部肌肉出现瘫痪,即颊肌、提口角肌、口轮匝肌等麻痹,故患者面部静止时该侧鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿动作时口角歪向健侧。中枢性面神经麻痹时,颜面不对称并不明显,移行于面肌痉挛者极为罕见。中枢性面瘫往往伴有偏瘫等其他体征,如腱反射异常、Babinski氏征等。周围性面瘫的一般症状 周围性面神经麻痹时,引起病灶同侧全部颜面肌肉瘫痪。即上下部面肌都发生瘫痪,由于眼轮匝肌麻痹,所以眼睑不能充分闭合,闭眼的同时眼球上窜,在角膜下缘露出巩膜带(贝尔氏征Bell)。患者闭嘴时,颊肌极为松驰,故口角下垂,船帆征阳性。抬眉
4、受限,额纹变浅或消失,眉毛较健侧低,睑裂变大,内眼角不尖,眼泪有时外溢,示齿或笑时,口角向健侧牵拉,口呈斜卵圆形。说话时,发唇音不清楚。由于颊肌的麻痹,食物贮留于颊肌与牙龈之间,以致患者必须用筷子将食物掏出。乳儿发生面神经麻痹时,吸吮受限。双侧周围性面神经麻痹时,面部无表情,双测额纹消失,双眼不能闭严,贝尔氏征阳性。双测鼻唇沟变浅,口唇不能闭严,口角漏水,进食时,腮内存留食物,言语略含混不清。中枢性面瘫 周围性面瘫概述最常见的周围性面神经麻痹是面神经炎(Bell氏麻痹),其次是面神经带状疱疹病毒感染(Ramsay-Hunt综合征)。此外,面神经管附近肿瘤(如腮腺肿瘤等)、炎症(中耳炎、乳突炎和
5、颞骨化脓性病变等)、外伤或颅内桥小脑角、颅底的肿瘤(如听神经瘤、脑膜瘤、脊索瘤),或因切除这些肿瘤时损伤面神经。另外,还可见于颅底炎症和颞骨骨折。Bell麻痹又称特发性面神经麻痹,因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。面神经的解剖特点面神经为混合性神经,主要有三种成分:运动纤维支配面部表情肌和镫骨肌;副交感纤维分布于泪腺、鼻腔、口腔粘膜、下颌下腺、舌下腺等腺体;味觉纤维分布于舌前2/3的味蕾。面神经从脑干发出后经内耳门入内耳道,再穿过骨壁进入面神经管,经茎乳孔出颅。出颅后弯向前行进入腮腺,并发出终支到达面部。病因和病理病因未完全阐明。面神经缺血、水肿,使面神经在骨性面神经管中受压。激发
6、因素可能系风寒、病毒感染(如带状疱疹)和自主神经功能不稳等引起局部神经营养血管痉挛,导致神经的缺血水肿。中医认为本病的主要原因为面部络脉(主要是阳明、少阳等经)气血空虚,易为风寒、风热之邪侵袭,以至经气阻滞、气血不和、经脉失养。早期病理改变:神经的水肿和脱髓鞘,严重者可有轴突变性。周围性面瘫分类特发性面瘫(Bells Palsy)占面瘫患者总数的55左右,京津地区发病率约为25/10万。耳带状疱疹(Ramsay Hunts Syndrome)颞骨创伤导致面神经骨管骨折面神经损伤面神经周围的肿瘤(腮腺肿瘤压迫或侵犯面神经)炎症(慢性化脓性中耳炎特别是胆脂瘤侵犯面神经)医源性面瘫(中耳炎手术、腮腺
7、手术等副损伤)面神经本身肿瘤(神经鞘膜瘤)莱姆病:是一种地区性、全身性、慢性的伯格疏螺旋体病。早期以皮肤慢性游走性红斑为特点,以后出现神经、心脏或关节病变,通常在夏季和早秋发病,可发生于任何年龄,男性略多于女性。其它罕见面神经疾病临床表现-11、任何年龄均可发病,男性略多。通常急性起病,症状可于数小时或1-3天内达到高峰.2、病初可伴有麻痹侧耳后乳突区、耳内或下颌角疼痛。表现一侧表情肌完全性瘫痪。额纹消失,眼裂变大、闭眼不全,闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动,显露白色巩膜,称Bell征;患侧鼻唇沟变浅,口角下垂,示齿时口角歪向健侧;鼓气和吹口哨时漏气;颊肌瘫痪时食物滞留。多为单侧,偶见双侧。234
8、6临床表现-23、由于起自膝状神经节的味觉纤维走行于面神经管内,继而与面神经分离,形成鼓索神经,后加入舌神经,支配舌前2/3的味觉。在鼓索参与面神经处以上的病变,即可出现同侧舌前2/3味觉丧失;如在发出镫骨肌支以上受损时,除味觉外还有听觉过敏。病变在膝状神经节时,除周围性面瘫、舌前2/3味觉障碍、听觉过敏外,尚有患侧乳突部疼痛、耳郭和外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜出现疱疹,称Hunt综合征。4、根据明显的临床表现,诊断一般没有困难,但需与桥脑病变所致的周围性面瘫相鉴别。后者往往伴有其他颅神经麻痹和小脑体征,以及对侧锥体束征等。诊断 1.面神经炎的症状和体征很典型,诊断不难。可以根据额纹是否消失、
9、眼睛闭合不全的程度、露齿多少将其分为轻、中、重三度。强度-时间曲线检查对面神经麻痹的诊断和评定有重要价值。应注意各肌的瘫痪程度不一致,口轮匝肌相对较重,强度-时间曲线检查口轮匝肌的变性程度也最大。因此,为正确指导和评价面神经炎的康复,应同时作额肌、眼轮匝肌和口轮匝肌的强度-时间曲线检查。2.病侧面肌上下部瘫痪,表现表情肌丧失、额纹消失、眼裂增大、鼻唇沟变浅,口角下垂偏向健侧。病侧不能抬额、皱眉、闭眼、露齿、吹哨、鼓腮等动作。病侧直接、间接角膜反射皆消失。预后诊断临床可根据经验和机电图来判定预后:(1)不完全性面瘫其病后1-3周开始恢复,1-2月可望痊愈。年轻患者预后好;轻度面瘫痊愈率可达92%
10、以上(2)因受凉而其病者预后较好,面瘫4天后镫骨肌反射仍存在者预后较好(3)发病时伴乳突疼痛,老年患者,有糖尿病、高血压、动脉硬化、心绞痛或以往有心肌梗死病史者预后较差。(4)如发病后10天面神经出现失电位,恢复时间平均需3个月.。完全性面瘫神经传导速度有助于预后判断。如患侧诱发动作电位M波波幅为健侧的30%或以上时,2个月可恢复。如10%30%者需2-8个月恢复,并有可能出现合并症。如仅10%或以下者需612个月才能恢复,并伴有面肌痉挛及联带运动等合并症。治疗说明面瘫不仅影响面容,还因眼睑闭合不全,容易引起眼结膜炎,角膜外露受伤、发炎、溃疡,重者可引起失明,因此应积极治疗。急性期治疗-1治疗
11、原则:控制炎症、水肿,改善局部血液循环,减轻神经受压。内科治疗常用药物有:强的松10mg,每日3次口服,15天为一疗程。适用于面神经炎急性期。加兰他敏255mg,每日1次,肌肉注射。15天为一疗程。维生素B1100mg,每日1次,肌肉注射,15天一疗程,休息几天后可重复使用。维生素B121mg,每日1次,肌肉注射,疗程和维生素B1相同。菸酸100mg,每日3次,口服,可连续使用12个月。其他扩血管药物也可使用。丹参片,每日4次,每次4片,口服。或低分子右旋醣酐500ml加丹参注射液24g,每日1次,1015天为一疗程。急性期治疗-2应注意物理治疗不宜用强刺激如针刺。可用温热疗法:红外线、TDP
12、照射面部和乳突部;磁疗:旋磁或电磁疗法;高频电疗:超短波或微波。超短波疗法:置患侧乳突区与耳前区(或对侧面部),间隙1-2CM,无热量-微热量,每次10-20分钟。五官超短波电极放在眼部和茎乳孔,无温量,6-10分钟,10次为一疗程。微波疗法:圆形辐射器中心对着患侧乳突及耳区之间,间隙10CM,无温量-微热量,每次10-20分钟。激光:He-Ne激光或半导体激光照射面神经行经、面部穴位;直流电药物离子导入。恢复期治疗-1物理治疗,如温热疗法、高频电疗、神经肌肉电刺激疗法、离子导入:导入的药物常用1%碘化钾,0.05%新斯的明,0.25%加兰他敏等。碘离子主要消炎、促进炎症产物的吸收,有利于神经
13、纤维的再生;加兰他敏、新斯的明可抗胆碱酯酶、兴奋横纹肌,提高横纹肌的收缩力及肌张力。导入的方法一般为半面面具置于患侧面部,负电极置肩胛间。激光照射::原光束照射茎乳孔,太阳穴区,距离20-30CM,功率10MV,每部位3-5分钟 对重度面瘫用经络导平治疗(高压低频脉冲电刺激)可取得较好的效果,方法是选阳白、下关、颊车等面部穴位为主穴,合谷、内关、风池等为配穴,每天治疗40min;针灸:取穴太阳、地仓、阳白、迎香、下关、颊车、合谷、列缺 恢复期治疗-2肌力增强训练:坐在镜前进行患侧表情肌训练。无力的肌肉可用手指帮助练习,肌力达23级时就做主动练习,肌力4级就可用手指施加阻力。每次每个肌肉收缩2秒
14、,连续5次;按摩:针刺结束后进行,患者取仰卧位,医者先用揉法揉患者病侧面部、颊部,使面部肌肉放松,然后以拇指或中指点按上述穴位,最后沿口角耳后眉弓发际方向施以推法;辅助器具:若眼睛不能闭合,在睡眠、红外线治疗时或遇强风时应戴眼罩;面肌挛缩者可做镁离子导入、痉挛肌肉运动点阻滞疗法,如注射苯酚溶液、肉毒杆菌毒素、射频电凝。只要眼睑能闭合,虽尚闭合或还有1MM睑裂未闭,可以认为临床基本治愈,停用理疗。如果发现面肌痉挛,停用理疗。手术治疗-1由损伤引起的面神经断裂者,应尽早进行神经吻合术。面神经炎后遗的面瘫,经4个月治疗和随访无好转,电诊断呈变性反应时,应采用手术治疗。CP角手术时面神经保留,可是术后
15、随访6个月以上面瘫未见好转,面神经传导速度和肌电图检查无电活动者,也应采用手术治疗。1整形性手术 即采用手术方法矫正面容的不对称。适用于面神经瘫痪后期、面神经电变性试验阳性、面神经修复不可能者。常用金属丝、尼龙线或筋膜条牵引口角或眼角,或者切断健侧的颧肌等,使面部两侧肌肉力量对称或外表对称。手术治疗-22面神经修复手术 根据病因选用不同的手术方法,如面神经刀割伤或手术中创伤,如果可能,应在损伤当时作神经吻合术。面神经受压者则作开颅面神经减压术。对不能做面神经直接吻合术,可用面神经周围段与其他颅神经中心段吻合。有面-副神经或面-舌下神经吻合术。面-舌下神经吻合的缺点为手术后遗有一侧舌肌萎缩,对于
16、以发音为主要职业者如教师、播音员等不应选用此法。功能锻炼进行面肌的自主运动或被动运动锻炼,促进面肌功能的恢复。在肌电图确定有神经变性反应或肌肉失神经支配后,应早期开始运动治疗及自我按摩,可把方法教给患者,让患者对着镜子自行锻炼。每日1次,每次2030分钟。面肌训练的原则:肌力2级以下时可用手指帮助做被动运动,肌力3级以上时做主动运动,同时进行速度、灵敏度、协调性的训练。面部肌肉作用额肌:抬眉,前额做吃惊样,皱额,使额部出现横行皱纹。皱眉肌:皱眉,两眉向中间集中。眼轮匝肌:用力闭眼,将中指压在患侧眉毛上,轻向下方推,(注意勿使中指压到眼球)。鼻根肌:皱鼻根部。鼻肌翼部:患者象吸气样张大鼻孔。鼻肌横部,鼻中隔下降肌:令患者伸长鼻下部位,向下牵拉鼻孔。提上唇肌:用舌提上唇,并向前突出。提口角肌:示齿,引口角向上后方。笑肌,颧骨肌:象笑时那样引口角向外上方。颊肌:口内含气使双颊鼓起。口轮匝肌:如吹口哨那样将唇噘起。颏肌:将下唇噘起,使下颌皮肤起皱褶。训练方法额肌:抬眉,做吃惊样的动作,蹙额;中指与眉平行放在眉毛上,让患者抬眉的同时上举患侧眉毛,另一手的手指压在健侧眉毛上,限制健侧肌肉运动。皱眉