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1、书写病历的意义和作用书写病历的意义和作用书写病历的基本要求书写病历的基本要求书写病历的标准模式书写病历的标准模式相关医疗文件的书写要求相关医疗文件的书写要求书写病历的意义和作用书写病历的意义和作用一一法律法规的要求法律法规的要求二二保证治疗的连续性保证治疗的连续性三三医疗质量的控制医疗质量的控制四四医疗资料的积累医疗资料的积累五五医疗措施和效果（纠纷）的证据医疗措施和效果（纠纷）的证据一、法律法规的要求一、法律法规的要求 中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法 “第二十三条：第二十三条：按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医
2、学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。的医学证明文件。”医疗机构管理条例、医疗事故处理条例医疗机构管理条例、医疗事故处理条例 医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规医疗机构病历管理规定、医师外出会诊管理暂行规定定 处方管理办法处方管理办法书写病历的基本要求书写病历的基本要求依据依据卫生部、国家中医药管理局卫医发卫生部、国家中医药管理局卫医发 2002 190190号文件号文件病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、文字、符号、图表、
3、影像、切片等资料符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门的总和，包括门（急）诊大病历、（急）诊大病历、病历手册病历手册和住院病历。和住院病历。书写病历的基本要求书写病历的基本要求病历书写是指医务人员通过病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。书写病历应当书写病历应当客观、真实、准确、及时、完整客观、真实、准确、及时、完整。书写病历的基本要求书写病历的基本要求住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
4、，住院书写病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）门（急）诊病历诊病历和需复写的资料和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔笔。病历应当按照病历应当按照规定的内容规定的内容书写，并由相应医务人员签书写，并由相应医务人员签名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，名。进修医师、实习医师、未转正医师书写病历后，除本人签名，还应由指导医师审查后签名。除本人签名，还应由指导医师审查后签名。书写病历的基本要求书写病历的基本要求上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，注明修改日期，修改人员签名，
5、保持原纪录清楚、可保持原纪录清楚、可辨认辨认。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即就诊后即时完成时完成。书写病历的基本要求书写病历的基本要求门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年门（急）诊大病历首页包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、过敏史、X X线片号等。线片号等。门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、门诊手册封面包括患者姓名、性别、年龄、工作单位、住址、联系电话及药物过敏史。住址、联系电话及药物过敏史。书写病历的基本要求书写病历的基本要
6、求门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。门（急）诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录。初诊病历初诊病历内容包括内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名诊断及治疗意见和医师签名等。等。复诊病历复诊病历记录包括记录包括就诊时间、科别、主诉（上次治疗就诊时间、科别、主诉（上次治疗后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、后的反应）、病史、本次检查所见和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名诊断、治疗处理意见和医师签名等。等。书写病历的基本
7、要求书写病历的基本要求 初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。初诊病例要全口检查，记录扼要、全面、主次清晰。记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺记录顺序：先整体后局部，按照与主诉症状相关顺序。序。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。门（急）诊病历记录时间：患者就诊后即时完成。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。急诊书写病历就诊时间应当具体到分钟。书写病历的标准模式书写病历的标准模式一、主诉一、主诉 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1.1.部位部位+症状症状+发病时间（或病程日期）发病时间（或病程日期）2.2
8、.有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。或拔除残根等）。3.3.复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。示例：示例：主诉：右上后牙自发痛主诉：右上后牙自发痛1 1周，加重周，加重2 2天天主诉：牙龈出血伴口臭主诉：牙龈出血伴口臭1 1年余年余主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙主诉：要求镶复右侧下颌缺失牙复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解复诊：患牙遇冷热疼痛症状缓解书写病历的标准模式书写病历的标准模式二、现病史二、现病史 主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况主诉牙（主诉病）的发生、发展及目前情况 指患
9、者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。在现病史后另起一段予以记录。示例：示例：现病史：一月前右上后牙出
10、现自发隐痛，近一周来患牙自现病史：一月前右上后牙出现自发隐痛，近一周来患牙自发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间发痛、阵发痛，冷刺激加重（或热加重，冷缓解），夜间疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓疼痛加剧，向同侧面部放散，无咬合痛，自服消炎药无缓解。未在外院治疗。今日来我院求诊。解。未在外院治疗。今日来我院求诊。书写病历的标准模式书写病历的标准模式三、既往史、家族史三、既往史、家族史 指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。指患者主诉牙（主诉病）过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏史包括既往一般健康状况、疾病史、手术史、药物过敏
11、史等。等。主主 诉：诉：现病史：现病史：既往史：既往史：家族史：家族史：全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾全身健康状况：高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫病、呼吸系统疾病、肝炎、血液病、癫痫 手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史手术史、女性月经妊娠史、药物过敏史 目前服用药物：目前服用药物：主主 诉：右下后牙自发痛诉：右下后牙自发痛3 3天天 现病史：右下后牙自发痛现病史：右下后牙自发痛3 3天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺天，冷热刺激加重。口腔多个牙缺失失3 3年。年。义齿磨耗严重，要求重新修复义齿磨耗严重，要求重新修复 既往史：体键。（既往口腔其他
12、治疗）既往史：体键。（既往口腔其他治疗）家族史：无遗传性家族病史。（发育性家族史：无遗传性家族病史。（发育性/牙周病性牙周病性/口腔肿瘤）口腔肿瘤）全身健康状况：风心病全身健康状况：风心病1313年，主动脉换瓣术后年，主动脉换瓣术后1010年。年。目前服用药物：法华令目前服用药物：法华令 1 1片片/日，已停药日，已停药3 3天。天。书写病历的标准模式书写病历的标准模式四、检查四、检查 应当按照系统循序进行书写。应当按照系统循序进行书写。按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照检查顺序记录：视、探、叩、扪、触、嗅；按照主诉部位、相关部位、其它部位顺序检查；按照主诉部位、相关部位、其它部位
13、顺序检查；按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、按照系统循序记录：颌面部、牙体、牙周、粘膜、牙列、咬合关系等。咬合关系等。口腔外部检查：口腔外部检查：颌面部检查：面部对称，开口度颌面部检查：面部对称，开口度2 2指。指。颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、颞下颌关节检查：关节有无压痛、弹响，肌肉有无紧张、痉挛。痉挛。口腔内部检查：口腔内部检查：牙体检查牙体检查 龋龋 完好充填体（包括嵌体和贴面）完好充填体（包括嵌体和贴面）不良充填体不良充填体 非龋性牙体缺损非龋性牙体缺损 全冠全冠 缺失牙或未萌牙缺失牙或未萌牙 口腔内部检查：口腔内部检查：口腔卫生情况：良好、一般、差
14、口腔卫生情况：良好、一般、差 牙石：牙石：-，+，+，+叩痛叩痛：(-)(-)，()，(+)(+)，(+)(+)，(+)(+)松动度：松动度：(-)(-)，度，度，度，度，度度 口腔内部检查：口腔内部检查：牙周检查牙周检查 咬合关系检查咬合关系检查 口腔粘膜及其它软组织情况口腔粘膜及其它软组织情况 义齿修复情况义齿修复情况 辅助检查及其它辅助检查及其它牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）牙体牙髓专业（龋齿、牙髓及根尖病）1.1.初诊：初诊：主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩主诉牙牙位或与主诉症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。诊及松动度。拍拍X X
15、线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。线片，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力测试必要的牙髓活力测试正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。2.2.复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。复诊：主诉牙（主诉病）治疗后反应及本次检查所见。检查项目应记录。示例：示例：检查：检查：6 6MOMO 龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，龋深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（热）
16、测持续疼痛，叩冷（热）测持续疼痛，叩(-)(-)，龈正常，松，龈正常，松(-)(-)，X X片示片示 6 6 根尖根尖周无异常。周无异常。口腔牙周专业口腔牙周专业1.1.记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及记录牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咀嚼功能、咬合关系及咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。咬合功能、牙列缺失、牙垢、牙石度数等。2.2.牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、牙周系统治疗，应填写牙周专科检查表：探诊深度、萎缩、牙龈指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。3.3.正确记录正确记录X X线片及其他辅助检查所见。线片及其他辅助检查所见。4.4.正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。正确记录其他口内、口外、修复、正畸阳性所见或无前述情况的记载。5.5.复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。示例：示例：检查：口腔卫生差，全口牙龈红，松软，龈缘处及邻间隙检查：口腔
