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1、编号：宁夏名牌申请表（农产品）企业名称：（盖章）产品名称：详细地址：邮政编码：联系人：联系电话：传真：E-mail：申请日期：申报类别：L初评、复评）宁夏回族自治区质觐嘀标战略工作领导/J组质量发展工作领导/岫胁公室印制宁夏名牌申报材料制作及填写说明一、基本版式要求1.所有申报材料一律使用统一的申请表。使用标准A4纸（21OnmIX297mm）,双面打印。申请表不另制作封面及封底，不采用硬皮材质，沿长边装订。2 .页码用阿拉伯数字连续编页，四号字体，位于页脚的外侧。3 .提供的有关证明材料需用原件进行彩色扫描，请在保证内容清楚的前提下紧凑排版,两份证书占用一页。二、填写要求1 .企业名称要与企
2、业营业执照一致。2 .“编号”由地市级市场监管局（宁东质监局）填写。11位数字中前4位为年号，第5、6、7、8位为市代码编号，9-11位为宁夏名牌评价顺序编号。各市代码编号为：银川市（OloO）、石嘴山市（0200）、吴忠市（0300）、固原市（0400）、中卫市（0500）、宁东（0600）o3 、“申报类别”包括“初评”和“复评”两类。“初评”为第一次申报企业；“复评”为原宁夏名牌产品企业到期复评的企业。4 .企业所属行业请按照国家标准国民经济行业分类（GB/T4754-2011）填写。5 .本表所涉及的经济指标必须提供经会计事务所出具、有注册会计师签名的销售额审计报告或是经海关部门出具的
3、证明。6 .质量监督情况近三年各级有关执法部门对产品监督检查结果应注明执法机关名称、检查名称（级别、类型）、时间、地点、检查结果（后附检查报告复印件）。7 .填写附表时如纸张不够，可自行附页。8 .相关指标说明：a.总资产贡献率（%）=（利润总额+税金总额+利息支出）/平均资产总额义100%资产负债率=负债总额/资产总额；b.成本利润率=利润总额/成本费用总额；C.产品销售率=销售收入总值/生产总值（现价）。农产品的定义（农产品质量安全法的调整范围）农产品是指来源于农业的初级产品，即在农业中获得的植物、动物、微生物及其产品。申报宁夏名牌告知书为积极稳妥地推进宁夏名牌评价工作，保证评价工作的科学
4、、公正、公平、公开，特向申报宁夏名牌的企业告知如下事项:一、宁夏名牌评价工作坚持企业自愿申请，科学、公正、公平、公开，不搞终身制，不向企业收费，不增加企业负担的原则。二、宁夏名牌评价工作严格按照宁夏回族自治区名牌管理办法规定的程序进行，凡不属于宁夏回族自治区名牌管理办法规定的评价程序的任何活动，均与评价工作无关，对评价结果不产生任何影响。在评价过程中，自治区质量和商标战略工作领导小组质量发展办公室不举办、不参与、也不委托其他组织举办与名牌评价有关的任何活动。三、宁夏名牌评价过程中，自治区质量和商标战略工作领导小组审议确定推荐名单后，通过新闻媒体向社会公示，接受社会各方面的监督。四、宁夏名牌评价
5、按照宁夏名牌评价通则进行。五、企业在申报宁夏名牌过程中，必须遵守以下原则：1 .申报企业要诚实守信，如实填写申报材料，保证申报数据的真实、可查。相关数据的证明材料由市县以上（含市县）统计、海关及税务部门提供，产品质量（计量、标准）检验检测报告或证明材料由法定检验机构提供，其他组织提供的证明等材料不作为评价依据。2 .申报企业要遵守公平、公正的原则，不得采取任何不正当手段，干扰宁夏名牌评价工作。3 .企业的申请材料一律按规定的格式编制，通过地市级市场监管局（宁东质监局）填写统一报送，企业不得派人直接送至自治区质量和商标战略工作领导小组质量发展办公室（自治区质量技术监督局）。六、宁夏名牌评价接受社
6、会监督，评价过程的相关信息可从自治区质量技术监督网站上进行查询或直接下载（网址：.cn）本企业确认已经理解上述条款，并在申报宁夏名牌过程中严格遵守。企业名称企业盖章）企业法人代表签字：日期： 年 月 日目录一、表1企业及申报产品基本情况第页二、表2申报产品质量及保障能力第页三、表3申报产品生产过程投入品使用情况表第页四、表4申报产品近三年生产基地情况表第页五、表5审核意见第页六、证明材料（原件或彩色扫描件）：第页1 .营业执照或营业执照副本第页2 .商标注册证第页3 .通过质量认证或其他体系认证证书第页4 .企业及申报产品生产、质量管理、产品销售、品牌发展情况自述（1。第字以内）5 .申报产品
7、近三年法定检验机构出具的检验报告6 .申报产品一年内产地环境监测报告第页7 .申报产品近三年主要经济指标证明材料第页8 .企业效益、发展及形象宣传证明材料（包括申报产品照片、申报产品生产线照片、申报企业全貌照片）9 .申报企业质量管理手册（含完整生产关键环节质量控制记录档案）第页10 .申报企业和产品的其它荣誉性证明材料11 .会计师事务所出具近三年的有关报表（资产负债表、损益表、现金流量表等表）12 .开户银行提供的企业近三年的资信证明第页13 .税务部门出具的纳税额证明第页14 .统计部门出具的销售量、销售额证明第页15 .县以上农经部门以正式文件形式提供的企业与农户利益联结关系证明第页1
8、6 .客户联系名单第页17 .其他证明材料第页表1企业及申报产品基本情况企业详细名称企业法人代表登记注册类企业经营范围联系人联系电话注册商标商标注册时间申报产品名称企业所属行业生产时间或生产周期企类别与1目单位2015年2016年2017年盲企业企业总资产申报产品经济指标济标经指企业年销售额企业年实现利税总资产贡献率%资产负债率%成本利润率%企业利润增加值报品济标申产经指申报产品产量申报产品产值生产成本申报产品单位产量用水量申报产品总销售额产品销售率%口汇平出创水申报产品出口量申报产品出口额年创汇额综合评价银行信用等级是否为上市公司是否获国家或省部级科技成果奖是否有专门的研发机构是否建有专门质
9、检机构是否为上市公司是否有进口经营权表2申报产品质量及保障能力申报产品执标准名称标准代号行标准及生产技术规范申报产品执行标准水平A国际标准B国外先进标准C国家标准D行业标准E地方标准F企业标准质量保障能力是否通过无公害产品、绿色食品、有机产品认证认证名称证书编号产品范围生产能力无公害产品绿色食品有机产品质量体系认证证书编号及有效期环境体系认证证书编号及有效期良好农业规范认证(GAP)证书编号及有效期企业技术人员数初级技术职称人员数：其中：外聘人员数中级技术职称人员数：其中：外聘人员数高级技术职称人员数：其中：外聘人员数表3申报产品生产过程投入品使用情况表项目农药名称类型剂型规格使用目的使用方法
10、用量一个生产周期使用次数末次使用时间登记号生产许可证号农药项目肥料名称类型剂型规格使用目的使用方法用量一个生产周期使用次数末次使用时间登记号生产许可证号肥料项目其他制品名称类型剂型规格使用目的使用方法用量一个生产周期使用次数末次使用时间登记号生产许可证号其他制品表4申报产品近三年生产基地情况表申报企业名称地址生产基地类别年份2015年2016年2017年申报产品销售量申报产品销售额企业自建基地数企业带动农户数生产基地情况生产基地1名称地址性质年份2015年2016年2017年生产规模销售额生产基地2名称地址性质年份2015年2016年2017年生产规模销售额生产基地3名称地址性质年份2015年
11、2016年2017年生产规模销售额表5审核意见所辖地市级市场监管局（宁东质监局）意见:（盖章）申报宁夏名牌销售统计证明企业名称企业地址产品名称商标指标年。企业总销售量（万吨）企业总销售额（万元）申报产品销售量（万吨）申报产品销售额（万元）2015年2016年2017年以上统计数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。企业法定代表人签字：年月日企业经办人：联系电话：统计部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：申报宁夏名牌实缴税务证明纳税企业名称（盖章）纳税人识别号企业地址产品名称商标标年份企业实缴税总额（万元）申报产品实缴税总额（万元）2015年2016年2017年以上实缴税数据真实无误，同意向社会公示，接受监督。企业负责人签字企业经办人：年月日联系电话：税务部门意见证明单位（盖章）年月日经办人：联系电话：企业用户名称、地址和联系方式汇总表申报企业名称（单位盖章）：序用户单位名称单位地址联系人联系电号话注：L企业提供30家以上客户名单,2 .不足30家的按实际数填写。3 .用户名要求填写企业（或个人）全称，联系地址具体至门牌号。
