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1、激光治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称有以下情况者不能做激光治疗，否则后果自负（请用X或J表示）口孕妇口皮肤癌患者口糖尿病，血液系统疾病、严重高血压、心脏病、癫痫患者 皮肤炎症期者口严重疤痕体质者口精神病、期望不切实际者医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料，院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。超脉冲C02激光： 超脉冲C02激光可以去除色素痣、皮赘、汗管瘤、疣、嗡黄疣、疤痕
2、等。口色素痣是皮肤的良性肿瘤，位置分布有深有浅，浅的色素痣一般一次治疗就可以完全去除，深的色素痣一般需要2-3次，个别甚至需要3次以上的治疗，每次间隔两个月；极个别患者激光术后色素痣会复发、变大，甚至溃烂、瘙痒，此时不宜再行激光治疗，而应手术切除。 皮赘是皮肤的良性病变，也是一种衰老的表现，一般1次治疗即可去除。口汗管瘤是一种良性的皮肤错构瘤，位置很深达到真皮，极个别患者术后可能会复发，所以需要多次治疗，一般13次，极个别可能要3次以上治疗。口疣是人类乳头瘤病毒感染的皮肤病，除了激光去除外，还需配合抗病毒、防复发治疗。因其易复发，所以治疗可能需要多次。若不复发，一次即可完全去除。口险黄疣是一种
3、代谢性疾病，系体内脂质堆积于眼喷所致，应积极检查病因和治疗原发病；一般1次即可去除，若没治愈原发病，个别可能会复发。口激光磨削疤痕需要多次治疗，尽量改善疤痕形状，使之不明显，但大多不能完全去除疤痕。每次治疗间隔2-3个月，术后术区可能会出现红斑及色素沉着，此为正常反应，经医生处理一般3-6个月消退或变浅。口超脉冲C02激光术后一周术区不要碰水，万不可用手剥去痂皮，以免留下凹陷性疤痕和色素沉着：痂皮一般7天左右脱落。调Q激光：口调Q激光治疗胎记（太田痣、咖啡斑等）、颈部褐青色痣、色素斑（脂溢性角化、雀斑、晒斑等）、洗纹刺是个循序渐进的过程，需要多次治疗，一般需36次或13次治疗，极个别可能要6次
4、以上；每次治疗间隔35个月。口现在纹刺大多为专业纹刺，所用色料多是混合型的，这样增加了激光洗纹刺的难度。一般蓝黑色可以完全洗尽，极个别的因为色料的特殊性，会发生化学反应，可能最终留有少许浅褐色印记；红色、咖啡色不能完全去除，只能变淡；黄色、绿色对激光不敏感，无法作用。口治疗期间，少部分患者在痂皮脱落后，术区可能会出现暂时性色素沉着或色素减退现象，不必惊慌；如不处理，一般会在312个月自然消退，若经医生处理，会在23个月消退。口治疗后一周术区不要碰水，不要用手剥去痂皮，应让其自然脱落，以免留下凹陷性疤痕和色素沉着；痂皮一般710天脱落。口极个别患者因为个体差异，术后可能会出现水疱，属正常反应，应
5、及时与经治医生联系，让医生处理，不要自行随便用药。口调Q激光用来治疗黄褐斑时，选择的是低能量，对皮肤完全没有损伤，术后可以碰水、涂抹化妆品。每次治疗后色斑颜色会暂时加深，属于正常现象，7天后又开始慢慢淡化；每次治疗间隔14周，68次为一疗程。点阵激光：口点阵激光可以除皱、换肤、缩毛孔、治疗凹陷性疤痕，但都需要多次治疗，一般要3-5次为一疗程，每次间隔46周；个别为了获得最佳效果可做两个疗程；待疗程结束后的23个月，真皮胶原纤维增生到一定的量，即达到最佳效果。口点阵激光属于微剥脱性质的，几乎无创伤。术后会出现轻微红斑，持续半天到1天；术后24小时再碰水洗脸；术后会出现点状微小痂皮，注意洗脸要轻柔，不要用力搓、摩擦术区，不能强行剥去痂皮，以免留下色素沉着和疤痕，而应让其自行脱落，痂皮一般7天左右脱落：注意防晒、防热、防尘。补充事项：.以上条款我已认真阅读并知晓，本人同意接受激光治疗。医生签字:患者（或监护人）签字:
