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第二人民医院新冠肺炎流行病学史调查、告知及承诺书患者姓名： 性别： 年龄： 科别：住院号： 患者身份证号：家庭住址：症状和体征：。发热：最高温度;现场测量体温。寒战。干咳。咳痰。鼻塞。流涕。咽痛。头痛。乏力。肌肉酸痛。关节酸痛。气促。呼吸困难。胸闷。胸痛。结膜充血O恶心。呕吐。腹泻。腹痛。其他是否有医疗机构就诊史：。否 。是如是，首次就诊日期 年 月 日，就诊医院名称发病前14天内是否有以下暴露史内容结果请您如实告知并确认以下流行病学史属实，如果因隐瞒流行病学史而导致传 染病传播，按照我国刑法第三百三十条规定：违反传染病防治法的规定引 起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘 役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。谢谢您的理蜂与配合。已告知。未告知14天内是否有疫区旅居或境外归来史？。是。否具体地址：交通工具：14天内是否有确诊病例、阳性检测者的接触史。是。否14天内是否接触过报告社区的发热或有呼吸道症状者。是。否14天内患者同一家庭、工作单位、托幼机构或学校等集体单位是否有聚集 性发病？。是。否患者承诺：以上所有信息均由患者/家属填写，患者/家属确认上述信息符合实际情况。如恶意隐瞒以上信息，自愿承担相关法律责任。患者签名：家属签名：病史采集人员签名：联系电话：联系电话：采集时间：年 月 B
