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1、肝胆外科医疗安全（不良）事件讨论表患者姓名：XXX年龄：77岁性别：男床号：36病案号：XXXXXX事件内容：跌倒事件讨论时间：2019.07.04事件发生场所：病房卫生间参加人员：XXXXX讨论内容：XX护士长：今天组织大家召开医护安全会议，针对36床郭汝华跌倒不良事件进行讨论分析并制定整改措施，减少此类事件再次发生。希望大家踊跃发言，从根本上找出原因并解决它。下面请XX护士汇报事件经过。XX：患者，男性，77岁，因纳差、尿黄1月余，加重一周，“药物性肝损伤”于2019年6月19收入感染一病区，于2019年6月29日以“胰腺癌”转入我科，07月01日夜间23:05护士巡视病房时患者告知护士几
2、分钟前小便过程中，突发眩晕不适，跌倒在厕所中，跌倒后患者能自行行走，回到病床。入院后医嘱留陪人，今夜家属自行回家。值班护士立即通知值班医生，观察患者神志清，精神可，意识清楚，能正确回答问题，无恶心呕吐,无喘憋不适，立测心率61次/分，血压9054mmhg,血糖4.4mmolL,协助取舒适卧位，患者主诉无不适，医嘱继续观察患者病情变化。给予心理安慰，通知家属，家属到达后表示理解。上报不良事件。XX护士：厕所存在安全隐患因素，门口有个台阶，加上地面湿滑，很容易跌倒。患者入院时的跌倒评分是35分，不是高危人群，所以护士和家属也没有引起足够的重视，咱们在安全宣教方面也没有做到位。XXX护士：咱们医护人
3、员对老年患者应留陪人的宣教力度还不够，患者和家属的遵医行为也不高。老年患者中枢和周围神经系统控制能力下降，反应迟钝，动态平衡控制能力下降以及骨骼肌肉系统能力下降，容易跌倒。XXX护士：患者及家属对跌倒风险的认知程度不高，防范意识低。XXX护士：患者病情稳定，医护人员对患者潜在的风险评估不到位，对患者及家属潜在风险的宣教指导不到位。XXX护士：对住院患者进行防跌倒/坠床宣教指导时，一定要注意方式、方法和沟通技巧，特别是老年患者，在院和外出时一定要有家属陪同，防止意外发生。XXX医生：通过这次的事件，我觉得针对这些病情稳定，择期手术的病人，咱们应充分考虑到潜在风险的存在，要提前跟患者和家属讲风险，
4、多沟通交流，引起他们的重视。XXX主任：通过这次的不良事件，今后科室要加强培养医护人员的风险预估能力，强化对老年患者的护理、沟通、管理，以减少意外事件的发生；同时要加强和患者陪人的沟通、指导，提高患者及家属的认知及配合程度，加强健康宣教。XX护士长：大家讨论分析的很全面，这个病人是择期手术的，病情稳定，活动自如，也不是跌倒高风险人群，因此大家都没有引起重视，通过这次的事件，还是提醒我们，任何一个患者都存在潜在的风险，大家一定要做好评估和宣教指导。避免此类事件的再次发生，要鼓励患者参与医疗安全。XXX护士长：通过这次跌倒事件，希望科室做到以下几点：1、加强老年病人及家属预防跌倒风险的宣教与指导。
5、2、对住院病人加强病房设施环境的安全指导，提高患者及家属的认识。3、做好该患者继续在院治疗期间的跌倒风险评估，避免再次伤害。希望大家能够通过这件事好好反思我们的工作，并在今后的工作中不断改进，持续提医疗护理质量，保证患者安全。根因分析：1、事故发生地为病房卫生间，环境存在安全隐患，导致患者跌倒。2、医护人员对老年患者健康教育不到位，对患者病情发生变化的风险评估不到位，患者及家属的认知和配合度不高。3、护士对老年患者及家属预防跌倒风险的宣教与指导不到位。4、护士对老年患者潜在的风险评估和宣教指导不到位。记录人：XX2019年07月04日科室讨论整改措施：1、科室立即组织进行根因分析，制定整改措施。2、患者需服用营养制剂时，医生及时下达膳食医嘱。3、责任护士全面了解患者病情及医嘱情况，动态评估患者，关注患者饮食及营养状况。4、和营养科沟通，营养科医生按膳食医嘱执行流程执行营养制剂的发放。5、服用营养制剂的患者，及时有效的健康宣教，以引起医患双方的重视。6、加强责任心，工作中多看多想，发现问题及时反馈，查找不足。科室负责人：XX2019年07月050
