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1、消化性溃疡消化性溃疡 发生在发生在胃胃和和十二指肠粘膜十二指肠粘膜的慢性溃疡，即的慢性溃疡，即胃溃疡（胃溃疡（GUGU)和十二肠溃疡和十二肠溃疡(DUDU)，溃疡形成与，溃疡形成与胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶的消化的消化作用有关。溃疡的作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜，不同于糜烂。烂。【概念概念】胃及十二指肠示意图全球多发病，约有全球多发病，约有10%10%的人一生患过此病的人一生患过此病临床上临床上DUDU较较GUGU为多见为多见，两者之比约为，两者之比约为3 3：1 1DUDU好发于好发于青壮年青壮年，GUGU的发病年龄较迟，较的发病年龄较迟，较DUDU晚十
2、年晚十年发作有季节性，发作有季节性，秋冬和冬春秋冬和冬春之交常见之交常见【流行病学流行病学】【病因和发病机制病因和发病机制】粘膜防御因素粘膜防御因素 黏液黏液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障黏膜屏障、黏膜血流量黏膜屏障、黏膜血流量细胞更新、表皮生长因子细胞更新、表皮生长因子前列腺素前列腺素GU主要是防御因素减弱主要是防御因素减弱 粘膜侵袭因素粘膜侵袭因素 HP感染感染胃酸和胃蛋白酶消化作用胃酸和胃蛋白酶消化作用 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药其他：胆汁、胰酶、酒精等其他：胆汁、胰酶、酒精等DU主要是侵袭因素增强主要是侵袭因素增强5一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要
3、原因幽门螺杆菌感染：是消化性溃疡的主要原因 u检出率高：检出率高：DUDU为为90%90%，GUGU为为7080%7080%uHP感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素之间的平衡:通过毒力因子在胃肠黏膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜的防御-修复机制；增加促胃液素和胃酸的分泌，增强侵袭因素。一、幽门螺杆菌感染（、幽门螺杆菌感染（HpHp）药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用药物对胃十二指肠粘膜的损伤作用,以以非甾体类抗非甾体类抗炎药炎药(NSAID)(NSAID)最显著。最显著。长期摄入可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增长期摄入可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡
4、愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。u因摄入因摄入NSAIDNSAID后接触胃粘膜的时间较十二指肠长后接触胃粘膜的时间较十二指肠长,故与故与GUGU的关系更密切。的关系更密切。二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药削弱其对胃十二指肠粘削弱其对胃十二指肠粘膜的保护作用膜的保护作用NSAIDNSAID直接损伤胃十二指直接损伤胃十二指肠粘膜肠粘膜抑制前列腺素抑制前列腺素E E的合成的合成二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药二、非甾体类抗炎药分类分类药物药物水杨酸类水杨酸类乙酰水杨酸乙酰水杨酸(阿司匹林阿司匹林)苯胺类苯胺类对乙酰
5、氨基酚及非那西汀对乙酰氨基酚及非那西汀(扑热息痛、必理通、扑热息痛、必理通、百服宁、泰诺）百服宁、泰诺）吡唑酮类吡唑酮类保泰松及羟基保泰松保泰松及羟基保泰松其它其它吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）等.三、胃酸和胃蛋白酶三、胃酸和胃蛋白酶u胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，消化性溃胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，消化性溃疡的最终形成是由于胃酸疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，胃酸在其中起主要作用。消化所致，胃酸在其中起主要作用。u只有在正常的黏膜防御和修复功能遭到破坏时，只有在正常的黏膜防御和修复功能遭到破坏时，胃酸的损
6、害作用才会发生胃酸的损害作用才会发生四、其他因素四、其他因素u吸烟吸烟u遗传因素遗传因素u胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常u应激应激【病理病理】u 大多为单发，也可有多个，呈圆形或椭圆形大多为单发，也可有多个，呈圆形或椭圆形u DUDU多发生在多发生在球部球部，前壁前壁比较常见比较常见u GUGU多在多在胃角和胃窦小弯胃角和胃窦小弯u 溃疡边缘增厚，基底光滑、清洁，表面覆有溃疡边缘增厚，基底光滑、清洁，表面覆有 灰白或灰黄色纤维渗出物灰白或灰黄色纤维渗出物u 浅表溃疡累及黏膜肌层；深者可贯穿肌层，浅表溃疡累及黏膜肌层；深者可贯穿肌层，甚至浆膜层甚至浆膜层,穿破浆膜层可致穿孔，血管破溃穿破浆
7、膜层可致穿孔，血管破溃 引起出血引起出血【临床表现临床表现】特点：特点：【临床表现临床表现】1 1症状症状 （1 1）腹痛）腹痛上腹痛是主要症状，表现为钝痛、灼上腹痛是主要症状，表现为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或饥饿感。痛、胀痛甚至剧痛，或饥饿感。消化性溃疡疼痛的特点消化性溃疡疼痛的特点 胃溃疡胃溃疡 十二指肠溃疡十二指肠溃疡 进食后进食后30-6030-60分钟，分钟，进食后进食后3-43-4小时小时,疼痛时间疼痛时间 至下次进餐前消失至下次进餐前消失,至下餐后缓解，至下餐后缓解，较少发生于夜晚较少发生于夜晚 午夜常痛醒午夜常痛醒 (餐后痛餐后痛)(空腹痛夜间痛）空腹痛夜间痛）疼痛部位疼痛部
8、位剑突下正中或偏左剑突下正中或偏左 上腹正中或稍偏右上腹正中或稍偏右疼痛性质疼痛性质烧灼、痉挛感烧灼、痉挛感 饥饿感、烧灼感饥饿感、烧灼感一般规律一般规律进食疼痛缓解进食疼痛缓解 进食缓解疼痛进食缓解疼痛【临床表现临床表现】（2）其他：可有反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。2、体征、体征：活动期上腹部固定而局限的轻压痛，DU压痛点常偏右。缓解期无明显体征。【临床表现临床表现】3 3、特殊类型的消化性溃疡、特殊类型的消化性溃疡 无症状性溃疡：无症状性溃疡：15%-35%病人在做胃镜时发现。病人在做胃镜时发现。老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见老年人消化性溃疡：胃巨大溃疡多见，临床表现
9、不典型，临床表现不典型 复合性溃疡：复合性溃疡：DUDU和和GU GU 同时存在，多数同时存在，多数DUDU发生先于发生先于GU GU 幽门管溃疡幽门管溃疡 ：少见，容易出现幽门梗阻、出血等并发症：少见，容易出现幽门梗阻、出血等并发症 球后溃疡球后溃疡 ：发生于十二指肠球部以下乳头近端，夜间痛和：发生于十二指肠球部以下乳头近端，夜间痛和 向背部放射痛多见，易出血，内科治疗效果差向背部放射痛多见，易出血，内科治疗效果差。4、并发症、并发症（1）出血：）出血：最常见的并发症最常见的并发症出血引起的临床表现取决于出血的速度和量出血引起的临床表现取决于出血的速度和量轻者轻者:黑粪、呕血黑粪、呕血重者重
10、者:出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。出现周围循环衰竭，甚至低血容量性休克。胃窦溃疡伴活动性出血胃窦溃疡伴活动性出血（2）穿孔：）穿孔：最严重的并发症最严重的并发症急性穿孔较常见，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁急性穿孔较常见，溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁发生穿孔后胃肠道内容物渗入腹腔引起发生穿孔后胃肠道内容物渗入腹腔引起急性弥漫性腹急性弥漫性腹膜炎膜炎，表现为突发的，表现为突发的剧烈腹痛剧烈腹痛，腹肌强直，腹肌强直，明显压痛明显压痛和反跳痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。，部分病人出现休克。（3）幽门梗阻）幽门梗阻u主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。主要由
11、十二指肠溃疡或幽门管溃疡引起。u表现表现:上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐上腹饱胀不适，餐后加重，反复大量呕吐，呕，呕吐物吐物为酸腐味宿食为酸腐味宿食，大量呕吐后症状可以缓解。，大量呕吐后症状可以缓解。u 体征：体征：上腹部空腹振水音上腹部空腹振水音、胃蠕动波胃蠕动波以及以及空腹抽出空腹抽出胃液量超过胃液量超过200ml是幽门梗阻的特征性表现。是幽门梗阻的特征性表现。（4）癌变）癌变u少数少数GUGU可发生癌变可发生癌变,癌变率在癌变率在1%1%以下以下uDUDU一般不会发生癌变一般不会发生癌变u对长期对长期GUGU病史，年龄在病史，年龄在4545岁以上，经严格内科治岁以上，经严格内科治疗
12、疗4646周症状无好转，粪便隐血试验持续阳性者，周症状无好转，粪便隐血试验持续阳性者，应警惕有癌变的可能应警惕有癌变的可能,需进一步检查和定期随访需进一步检查和定期随访。胃角溃疡癌变胃角溃疡癌变【实验室检查实验室检查】（1 1)胃镜检查及胃黏膜活组织检查胃镜检查及胃黏膜活组织检查确诊首选的方法确诊首选的方法，可直接观察溃疡的部位、可直接观察溃疡的部位、病变大小、性质，并可在直视下取活组织作病变大小、性质，并可在直视下取活组织作组织病理学检查和幽门螺杆菌检测组织病理学检查和幽门螺杆菌检测。胃体溃疡胃体溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡【实验室检查实验室检查】（2 2）X X线钡餐检查线钡餐检查
13、溃疡的溃疡的X X线直接征象是线直接征象是龛影龛影，对溃疡有，对溃疡有确诊价值。确诊价值。【实验室检查实验室检查】（3）幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测u 是消化性溃疡诊断的常规检测项目是消化性溃疡诊断的常规检测项目u 可通过侵入性和非侵入性方法检测出幽门螺杆可通过侵入性和非侵入性方法检测出幽门螺杆 菌。其中菌。其中C13或或C14尿素呼气试验检测幽门螺杆尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染的敏感性及特异性均较高。菌感染的敏感性及特异性均较高。【实验室检查实验室检查】（3）幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 C14尿素呼气试验注意：尿素呼气试验注意：（1）受检者必须停用抗生素、铋剂）受检者必须停用抗生素、铋剂
14、30天，质子泵抑制天，质子泵抑制 剂剂2周周（2）空腹或禁食、禁水）空腹或禁食、禁水2小时小时（3）孕妇、哺乳期妇女尽量不做）孕妇、哺乳期妇女尽量不做（4）温水吞服胶囊后，静坐）温水吞服胶囊后，静坐15-20分钟，行吹气试验。分钟，行吹气试验。【实验室检查实验室检查】（4）粪便隐血试验粪便隐血试验 隐血试验隐血试验阳性提示溃疡有活动性阳性提示溃疡有活动性胃溃疡病人胃溃疡病人持续阳性持续阳性，提示有癌变可能提示有癌变可能。【治疗要点治疗要点】治疗目的治疗目的u消除病因消除病因 u控制症状控制症状 u促进溃疡愈合促进溃疡愈合 u预防复发预防复发 u避免并发症避免并发症35【治疗要点治疗要点】1、降
15、低胃酸药物治疗：抗酸药和、降低胃酸药物治疗：抗酸药和抑制胃抑制胃酸酸分泌药分泌药碱性抗酸药碱性抗酸药：如氢氧化铝、氢氧化镁：如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂。对缓解溃疡疼痛效果较好。及其复方制剂。对缓解溃疡疼痛效果较好。H2受体拮抗剂：受体拮抗剂：（西米替丁、雷尼西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁替丁、法莫替丁质子泵抑制剂质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑拉唑、泮托拉唑【治疗要点治疗要点】2、保护胃黏膜治疗、保护胃黏膜治疗硫糖铝和枸橼酸铋钾：硫糖铝和枸橼酸铋钾：可粘附在溃疡表面形成一层可粘附在溃疡表面形成一层保护膜，阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。保护膜，阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃
16、疡面。前列腺素类药物：前列腺素类药物：米索前列醇：促进前列腺素合成米索前列醇：促进前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌，增加胃粘膜防御能力。和刺激表皮生长因子分泌，增加胃粘膜防御能力。【治疗要点治疗要点】3、根除HP治疗 Hp阳性的消化性溃疡病人，首先根除阳性的消化性溃疡病人，首先根除Hp治疗治疗 三联疗法：三联疗法：质子泵抑制剂质子泵抑制剂+二种抗生素二种抗生素或或 铋剂铋剂+二种抗生素二种抗生素如：奥美拉唑如：奥美拉唑40mg/d+40mg/d+克拉霉素克拉霉素500mg/d+500mg/d+甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 或枸橼酸铋钾或枸橼酸铋钾480mg/d+480mg/d+阿莫西林阿莫西林1.0/d+1.0/d+甲硝唑甲硝唑800mg/d800mg/d 四联疗法：四联疗法：用于初次治疗失败者用于初次治疗失败者，PPI+PPI+铋剂铋剂+二种二种抗生素抗生素 上述剂量分上述剂量分2次服，疗程次服，疗程714天天【治疗要点治疗要点】4、手术治疗：、手术治疗：l大量出血经内科紧急处理无效时大量出血经内科紧急处理无效时l急性穿孔急性穿孔l瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻l内科治疗
