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1、曲靖市“十四五”全民医疗保障规划为推动曲靖市医疗保障事业高质量发展，助力健康曲靖建 设，根据云南省“十四五”全民医疗保障规划曲靖市 国民经济和社会发展第十四个五年规划和二。三五年远景 目标纲要曲靖市深化医疗保障制度改革实施方案制定 本规划，明确“十四五”时期曲靖市医疗保障事业发展的总 体思路、基本原则、发展目标、重点任务和重大举措，是“十 四五”时期全市全民医疗保障事业发展的行动指南。一、规划基础“十三五”期间，全市医疗保障事业实现了快速发展，在 机构改革、制度整合、财政投入、医药集中采购、信息化建 设、医保反欺诈等方面取得显著成效，人民群众获得感不断 增强。制度体系进一步完善。建立全市统一的
2、城乡居民基本医疗 保险（以下简称居民医保）和大病保险（以下简称居民大病 保险）制度。以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补 充医疗保险、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制 度体系基本建成。职工基本医疗保险（以下简称职工医保） 和生育保险合并实施，基金共济能力和管理效能明显提升。 城乡医疗救助统筹发展，重特大疾病医疗救助全面实施。“十三五”末，全市基本医疗保险参保人数596.71万人，参保率为 95. 43%o保障水平稳步提高。“十三五”末，全市居民医保享受待 遇106.51万人次，实际报销率64.52%,比“十三五”初提 升14. 52%,政策范围内基本医保和大病赔付等支出38. 98
3、亿 元，比“十三五”初增长86.14%。城镇职工基本医疗保险享 受待遇48. 46万人次，实际报销率84.46%,比“十三五”初 提升5.62%,政策范围内医保统筹和大病赔付等支出10.53 亿元，比“十三五”初增长了 115%。运行机制更加健全。整合优化医疗保险、生育保险、医药 价格、招标采购、医疗救助等职能，建立集中统一的医疗保 障管理体制。落实建档立卡贫困人口医疗保障精准扶贫政策。 全市建档立卡贫困人口实现100%标识，100%参保，100%享受 医保政策倾斜待遇。统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医 疗救助三重保障制度梯次减负功能，有力化解因病致贫、因 病返贫问题，为全市打赢脱贫攻坚战作
4、出了贡献。重点领域改革开篇破题。实施医保基金总额预算管理。积 极推行按病种付费、按人头付费、按疾病诊断相关分组（DRG） 付费等相结合的复合式付费方式改革。药品和医用耗材招标 采购有序开展，“十三五”期间，全市全面落实国家、云南 省组织的药品集中带量采购政策，共参与采购4批213个品（规），减轻患者负担近5000万元。牵头完成全省高值医 用耗材集采3类15个品种试点，单品种最高降幅达94. 66%, 平均降幅56. 39%。创新基金监管方式，推行“医保管家”网 格化管理，引入第三方机构参与基金监管。对全市3782家 定点医药机构（其中：住院医疗机构232家、门诊1789家、 零售药店1761家
5、），按照法律法规、医保协议，严格进行 监管，全市定点医药机构实地稽核100%覆盖。减税降费有序 推进，优化医保政务服务，“一部手机办事通” 17项医保功 能上线，简化异地就医备案方式，拓宽异地就医直接结算范 围。疫情防控平稳有效。落实国家、省“两个确保”政策，扎 实开展好新冠肺炎疫情医疗保障工作。推行“不见面办” “及 时办”“便民办”“延期办”“放心办”，确保疫情防控期 间群众医保服务不断线。合理降低新冠病毒核酸检测价格, 新冠病毒疫苗接种实行全民免费，有力地支持了疫情防控。 实施基本医疗保险费“减、缓、延”政策，助力企业复工复 产，保障市场主体发展活力。支撑体系不断夯实。按照全省统一部署和
6、“数字曲靖”建 设要求，推进全市智慧医保建设。完善医疗保障经办管理和 公共服务体系，统筹优化线上线下公共服务。医疗保障经办 端覆盖市、县、乡三级网络，定点医药机构端覆盖市、县、 乡、村四级网络。推进全国统一的15项医疗保障信息业务 编码贯标落地。开展医保电子凭证全面激活应用，医保服务 迈入“码时代”。医保治理创新步伐加快，为人民群众提供 更加便捷、优质、高效、精细的服务。群众获得感持续增强。全市职工和城乡居民住院政策范围 内报销比例稳定在85%和70%左右，保障水平稳步提高。城 乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药得到保障，统一全 市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和规范用 药范围。提
7、高10种发病率高的儿童血液病、儿童恶性肿瘤 居民医保待遇。全市接入全国跨省就医结算信息系统的协议 医疗机构26家，接入省内异地就医联网结算系统的协议医 药机构达到IOO9家（其中，零售药店863家），开启异地 就医直接结算新体验。当前，全市医疗保障发展不平衡、政策不健全、管理不精 细、保障不充分、改革不协同问题仍然存在；全市人口老龄 化程度相对严重，尤其是职工医疗保险制度抚养比（在职退 休比）偏高，亟须建立长期护理保险制度，满足老年人长期 护理服务需求；多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病 保障水平与群众期待仍有差距；医保基金收支平衡压力持续 加大，基金预算和绩效评价管理有待提升；欺诈骗保手
8、段隐 蔽、屡禁不止、形势严峻；基层医保经办力量薄弱，医疗保 障公共服务能力与人民群众便捷化需求存在差距；“三医联 动”改革协同性不够，部门协同机制尚未完全建立，医保治 理体系和治理能力现代化亟待加强。同时也要看到，曲靖市 正迎来前所未有的发展机遇。市委、市政府部署实施一系列 打基础、利长远的重大举措，发展动能逐步释放，为加快建 设覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多 层次医疗保障体系，进一步推进医疗保障事业高质量发展， 推动健康曲靖建设，提供了多方面的优势和有利条件。二、总体思路（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻 党的十九大、十九届历次全会精神和习近
9、平总书记考察云南 重要讲话精神，坚持以人民健康为中心，完善以基本医疗保 障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、 慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，以公平 医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为建设主 线，持续为全市参保人提供高质量的健康守护，助力实现共 同富裕，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全 面领导，坚持符合市情特点的医疗保障制度体系的统一性和 规范性，为全市医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。坚持以人民健康为中心。坚持把保障人民生命安全和 身体健康放在首位，为广大人民群众提供公平可及
10、、更高质 量的医疗保障，增进民生福祉、促进社会公平、助力共同富 裕。坚持保障基本、更可持续。坚持基本医疗保障依法全 覆盖，织密织牢全民医疗保障网。坚持实事求是，尽力而为、 量力而行，科学确定保障范围和待遇标准，防止保障不足和 过度保障。提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险, 确保制度可持续、基金可支撑。坚持系统集成、协同高效。坚持统筹谋划和协调推进, 增强医疗保障改革发展的整体性、系统性、协同性，加强制 度、政策间的有机衔接和融会贯通。准确把握医疗保障各方 面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的关系，建立基 本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，汇聚改革合力， 推动医疗保障改革取得更
11、大突破。坚持精细管理、优质服务。深入推进“放管服”改革， 加强医疗保障管理服务能力建设，优化定点医药机构管理， 实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医 疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创 新并存，为群众提供更贴心、更暖心的服务。坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序 衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。 坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理 协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革 发展共识，提高医疗保障治理水平。（三）发展目标到2025年，围绕全市经济社会发展大局，建设多层次医 疗保障制度体系，健全公平适度的
12、待遇保障、稳健可持续的 筹资运行、管用高效的医保支付、严密有力的基金监管机制, 完善协同推进医药服务供给侧改革、优化医疗保障公共管理 服务两个支撑体系，建设更加公平、更有效率、更可持续、 更加安全、更加便捷的医疗保障体系。坚持目标导向、问题 导向、结果导向，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医 疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。保障待遇更加公平。基本医疗保险市级统筹 运行更加稳健，基本医疗保障更加规范统一，医保制度碎片 化问题得到实质性解决。全面落实待遇清单制度，待遇保障 机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适 应，制度间、人群间、区域间差距逐步缩小，医疗保障再分 配功能进一
13、步发挥。筹资机制更加均衡。医保参保缴费政策逐步 健全，参保主体、用人单位和政府各方责任更加均衡，责任 共担、稳健可持续的筹资机制全面建立。拓宽医疗救助筹资 渠道，鼓励社会捐赠、慈善公益等多渠道筹资，加强财政对 医疗救助的投入，农村低收入人口兜底保障力度逐步加大。医保服务更加优质。建设智慧医保，全面提 升医疗保障服务质量，医保管理服务数字化、智能化水平显 著提升。医保转移接续、异地就医直接结算等服务更加便捷, 传统服务方式和智能服务共同发展，全市人民医疗保障服务 获得感、幸福感、安全感全面提升。医保监管更有效率。提高医保基金编制科学 化规范化水平，健全基金监督检查、综合监管制度，建立健 全打击欺
14、诈骗保协同衔接机制。医保信用体系建设取得显著 成效，智能监控效能提升，形成线上线下有效监管的闭环机 制。治理能力更加协同。坚持政府、市场、社会 协同，建立健全医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理 机制。基金监管和医保执法行为更加规范，执法能力和水平 进一步提升。共建共治共享的医保治理格局逐步形成，参保 单位和参保人享受更加便捷高效的服务。“十四五”医疗保障事业发展指标2020为2025标指标年类年目标属基数保持幺保95.4基本医疗保险参保率在95%束覆3%以上性盖收支 预基本医疗保险（含生育保险）收 85. 6平衡期弟入7亿元 略有性金结余安收支预全 基本医疗保险（含生育保险）支 68. 5
15、平衡期出1亿元略有结性余有职工医保政策范围内住院报销85.8 保持 预障比例9% 稳定 期“十四五”医疗保障事业发展指标2020指标2025 标年目标属 基数居民医保政策范围内住院报销比例70.4 保持期 稳定重点救助对象符合规定的医疗费用住院救助比例70%保持期 稳定居民大病补充保险政策范围内基金支付比例65%不低期 于60%个人卫生支出占卫生总费用的比例26.9 保持束 稳定嵋按疾病诊断相关分组和按病种付费的住院费用占全部住院费用70%期的比例“十四五”医疗保障事业发展指标年2020基数2025 标类指标年目标属性理公立医疗机构通过省级集中采预购平台采购药品金额占全部采购75%90%期药品（不含中药饮片）金额的比例性公立医疗机构通过省级集中采 购平台采购高值医用耗材金额占 全部采购高值医用耗材金额的比 例80%期性预药品集中带量采购品种个112500个以上期性取种高值医用耗材集中带量采购品5类5类以上期性取质住院费用跨省直接结算率59%70%以上期取
