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1、河南省中小学生研学旅行实践基地申报书申报单位名称（盖章）：基地名称：申报日期：年月日河南省中小学生研学旅行实践基地申报书单位名称（全称,与公章一致）单位类别事业单位国有企业口民营企业其他：单位负责人手机联系地址邮编基地情况基地名称：全国中小学生研学实践教育教育基地河南省中小学社会实践教育基地公布时间：年月认定板块：研学实践教育接待场所面积（平方米）开始接待学生研学时间年月累计接待学生研学实践人次2021年接待学生人次2022年接待学生人次2023年接待学生人次研学实践教育师资数（人）开发研学实践教育课程数量（个）荣誉称号（省级及以上）主要资源类型（可多选）优秀传统文化革命传统教育国情教育口国防
2、科工自然生态其他：申报材料围绕申报条件的8个方面，重点突出资源特色、基础设施、课程设置、师资队伍、活动开展、优惠举措、安全措施等方面（5000字以内，可另附页）负责人（签字）：单位（盖章）：年月日省辖市教育局意见：（盖章）年月日省辖市文化和旅游部门意见：（盖章）年月日河南省中小学生研学旅行实践基地相关证明材料1.统一社会信用代码证复印件。2 .基地地理位置（可使用百度地图等，需做标记）；基地整体示意图，包括主要接待设施、安全设施、卫生设施、应急通道等要素。3 .消防安全相关材料，包括现有消防设施基本情况及疏散示意图，消防安全承诺书，日常防火巡查检查记录、消防设施维保记录等。4 .研学活动开展情
3、况，包括学生研学照片、接待学校名录。5 .课程开发及使用情况，包括课程名称、课程概况、课程实施记录及反馈，以及所获荣誉证书复印件。6 .相关优惠政策证明材料，包括相应的门票、课程收费情况及优惠减免政策，能够反映学生研学收费情况的明细清单。7 .申报单位规章制度复印件，包括单位管理制度、财务管理制度、安全管理制度、卫生管理制度、应急预案等内容。8 .基地获得研学相关荣誉证书（省级及以上）复印件。注：以上相关证明材料与申报材料装订成册，一式两份。河南省中小学生研学旅行实践基地推荐汇总表推荐单位（盖章）推荐单位联系人:手机:序号申报单位单位性质（公办/民办）联系人手机备注（1.全国中小学生研学实践教育教育基地2.河南省中小学社会实践教育基地，公布时间）12345
