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1、随川市中2城在城镣污水W/人的水卷网科可告知承据之基本信息（一）申请人（以下内容为二选一）：1.申请人为公民姓名：联系方式：证件类型：证件编号：2.申请人为法人或其他组织名称：统一社会信用代码：联系人：联系方式：地址：（二）委托代理人：姓名：联系方式：证件类型：证件编号：（三）申请人企业类别（在横线上注明详细类别）餐饮（例：早餐店）医疗口洗车企业口维修企业口其他口二、行政机关告知（一）行政事项名称：（二）证明事项名称：（三）设定证明的依据：1.城镇排水与污水处理条例第二十一条,规定：从事工业、建筑、餐饮、医疗等活动的企业事业单位、个体工商户（以下称排水户）向城镇排水设施排放污水的，应当向城镇排
2、水主管部门申请领取污水排入排水管网许可证。城镇排水主管部门应当按照国家有关标准，重点对影响城镇排水与污水处理设施安全运行的事项进行审查。2.城镇污水排入排水管网许可管理办法第七条,对于列入重点排污单位名录的排水户，应当提供已安装的主要水污染物排放自动监测设备有关材料。（四）承诺的方式:本证明事项采用书面承诺方式。申请人自愿作出承诺的，应当向行政机关提交签章后的告知承诺书原件。（以下内容为二选一）1.本证明事项必须由申请人作出承诺，不可代为承诺。2.本证明事项可以代为承诺。由委托代理人代替申请人作出承诺的，委托代理人应当一并提交申请人的特别授权书。（五）不实承诺的责任：申请人作出承诺后，应及时提
3、供办证材料，未在承诺期限内提交材料的，将在诚信档案留下记录，对申请人以后的同一行政审批申请,不再适用承诺的审批方式。被申请人在排水许可的受理过程中及排水许可证颁发后，对承诺内容是否属实进行抽查，发现不属实的将被列为失信排水户，同时要求申请人限期整改并依据相关法律法规进行处罚，整改后仍不符合条件的，将依法撤销排水许可审批决定；构成犯罪的，依法追究刑事责任。三、申请人承诺申请人现作出下列承诺：（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；（二）已经知晓城镇排水与污水处理条例、城镇污水排入排水管网许可管理办法等相关规定，知晓本单位的责任、权利和义务；（三）承诺排放口的设置符合城镇排水与污水处理规划的要求，已按照国家有关规定建设相应的预处理设施，并保证排放的污水符合国家或地方规定的水污染物排放标准，且符合污水排入城镇下水道水质标准（GBT31962-2015）（四）愿意承担不实承诺的法律责任；（五）本告知承诺文书中填写的信息真实、准确；（六）上述承诺是申请人真实的意思表示。申请人（委托代理人）：行政机关：（签字/盖章）（盖章）年月日年月日（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）
