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1、脊髓损伤神经源性脊髓损伤神经源性膀胱康复新进展膀胱康复新进展相关知识相关知识神经源性膀胱的分类方法神经源性膀胱的分类方法神经源性膀胱的评定神经源性膀胱的评定相关问题处理相关问题处理治疗治疗-根据脊髓损伤的尿流动力学特点根据脊髓损伤的尿流动力学特点进行的膀胱训练方法进行的膀胱训练方法一、相关知识一、相关知识l1、排尿活动、排尿活动的神经支配及的神经支配及反射反射l2、正常的排尿正常的排尿l3、神经源性膀胱的定义、神经源性膀胱的定义排尿活动排尿活动的神经支配及的神经支配及反射反射l排尿活动的神经支配：排尿活动的神经支配：l自主神经：自主神经：副交感神经副交感神经-兴奋时逼尿肌收兴奋时逼尿肌收缩、内
2、括约肌开放而促使排尿。缩、内括约肌开放而促使排尿。l 交感神经交感神经-支配逼尿肌支配逼尿肌-储储尿尿l 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。排尿活动排尿活动的神经支配及的神经支配及反射反射l膀胱外括约肌受膀胱外括约肌受阴部神经阴部神经支配，它的兴奋可支配，它的兴奋可使外括约肌收缩，这一作用受意识控制。使外括约肌收缩，这一作用受意识控制。l低级反射中枢：低级反射中枢：负责膀胱收缩及反射性不随负责膀胱收缩及反射性不随意排尿。意排尿。l高级反射中枢：高级反
3、射中枢：大脑皮层、脑干，控制整个大脑皮层、脑干，控制整个泌尿系统，确保随意储尿、排尿。泌尿系统，确保随意储尿、排尿。正常的排尿正常的排尿l1、尿液可自控。、尿液可自控。l2、根据饮水情况，每昼夜尿量在、根据饮水情况，每昼夜尿量在10002000ml之间，每日排尿之间，每日排尿4-6次，每次次，每次400-500ml。l3尿液外观淡黄、清亮。尿液外观淡黄、清亮。l4、排尿时间、排尿时间1-2分钟。分钟。l5、残余尿量少于、残余尿量少于50ml。l6、排尿时无不适感觉。、排尿时无不适感觉。神经源性膀胱神经源性膀胱l定义：任何与排尿有关的神经受到损伤，引起的排尿功能障碍为神经源性膀胱。l膀胱功能：膀
4、胱和尿道括约肌协同产生两个功能：尿贮存和排泄。正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。脊 髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现为尿失禁和尿潴留尿失禁和尿潴留。l1、按解剖位置分类：、按解剖位置分类：Bors分类分类 l2、按临床表现分类：、按临床表现分类：Lapides分类分类l3、按尿流动力学分类：、按尿流动力学分类：Krane分类分类l4、Yeongchi分类法分类法l5、其他、其他 按按Lapides分类神经元性膀胱的特点分类神经元性膀胱的特点类型类型损害部位损害部位 膀胱容量膀胱容量 排尿方式排尿方式尿失禁尿失禁反射性神反射性神经元性膀经元性膀胱胱圆锥以上圆锥以上的脊髓的脊髓 小，减
5、到小，减到50300ml 仓促、不仓促、不随意、尿随意、尿频、量少频、量少而间断而间断 明显明显自主性神自主性神经元性膀经元性膀胱胱圆锥或马圆锥或马尾尾 大或正常大或正常可增至可增至4001000ml 次数少、次数少、费力或压费力或压迫才能排迫才能排出出 溢尿型、用力型，溢尿型、用力型，或连续型或连续型（Krane分类）分类）的特点：的特点：l依据尿流动力学检测结果制定，不仅分依据尿流动力学检测结果制定，不仅分别揭示了逼尿肌及尿道内、外括约肌功别揭示了逼尿肌及尿道内、外括约肌功能障碍情况，而且还反映了它们相互之能障碍情况，而且还反映了它们相互之间的协调关系，从而能提出更具有针对间的协调关系，从
6、而能提出更具有针对性的治疗方案。性的治疗方案。l1.尿失禁尿失禁l（1）由膀胱引起：）由膀胱引起：l无抑制性收缩无抑制性收缩l容量减少容量减少l膀胱壁顺应性差膀胱壁顺应性差l正常（认知正常（认知/运动问题）运动问题）l（2）由出口引起）由出口引起：l膀胱颈压力降低膀胱颈压力降低 l外括约肌压力降低外括约肌压力降低分分 类类l2.尿潴留尿潴留 l（1）由膀胱引起：）由膀胱引起：l逼尿肌反射消失逼尿肌反射消失 l容量增大容量增大/顺应性高顺应性高l正常（认知正常（认知/运动问题）运动问题）l（2）由出口引起：）由出口引起：l排泄压力高，流出率低排泄压力高，流出率低 l内括约肌协同失调内括约肌协同失
7、调 l外括约肌协同失调外括约肌协同失调 l括约肌过度活动（括约肌协同失调）括约肌过度活动（括约肌协同失调）分分 类类l3.潴留与失禁潴留与失禁l（1）由膀胱无抑制性收缩伴逼尿肌活动）由膀胱无抑制性收缩伴逼尿肌活动降低引起降低引起l（2）逼尿肌括约肌失协调引起）逼尿肌括约肌失协调引起 l（3）正常（认知、运动问题）正常（认知、运动问题）下运动神经源损伤的危害下运动神经源损伤的危害l尿道括约肌及骨盆肌肉的紧张度都会降尿道括约肌及骨盆肌肉的紧张度都会降低低 l膀胱容积很大，膀胱收缩变差膀胱容积很大，膀胱收缩变差l没有随意的膀胱收缩没有随意的膀胱收缩 l膀胱贮存小便的容量也会增加，小便后膀胱贮存小便的
8、容量也会增加，小便后的残余尿增多的残余尿增多 l增加感染和结石的机会增加感染和结石的机会三、神经源性膀胱的评定三、神经源性膀胱的评定l尿液分析与培养尿液分析与培养l肾功能指数肾功能指数l测余尿测余尿l肾脏超声肾脏超声l静脉注射肾盂照影（静脉注射肾盂照影（IVP）l膀胱镜检查膀胱镜检查l膀胱尿道摄影膀胱尿道摄影 l尿动力学检查尿动力学检查l膀胱容量压力测定膀胱容量压力测定1、简易膀胱容量压力测定、简易膀胱容量压力测定l目的：目的：可以评定可以评定l1、膀胱在充盈期与排尿期逼尿肌与尿道的功、膀胱在充盈期与排尿期逼尿肌与尿道的功能；能；l2、膀胱的感觉、逼尿肌收缩状态、膀胱的感觉、逼尿肌收缩状态l3
9、、膀胱的容量、膀胱的容量l4、膀胱内压力的变化，膀胱的顺应性、膀胱内压力的变化，膀胱的顺应性1、简易膀胱容量压力测定、简易膀胱容量压力测定l适应症：适应症：l 中枢神经及周围神经病变引起的排尿中枢神经及周围神经病变引起的排尿功能障碍的病人；功能障碍的病人；l禁忌症：禁忌症：l 全身感染、泌尿系感染、出血倾向、全身感染、泌尿系感染、出血倾向、尿道狭窄、有自主神经过反射表现尿道狭窄、有自主神经过反射表现；1、简易膀胱容量压力测定、简易膀胱容量压力测定l备物备物l1、有刻度的标尺（可用卷尺及中心静脉标尺、有刻度的标尺（可用卷尺及中心静脉标尺代替）代替）l 2、输液器两付（一付连生理盐水，一付接在输液
10、器两付（一付连生理盐水，一付接在标尺上）标尺上）l 3、生理盐水、生理盐水500ML*2l 4、三通管、三通管l 5、患者需要留置尿管下完成、患者需要留置尿管下完成简易膀胱容量压力测定简易膀胱容量压力测定l意义意义l 1、正常人的膀胱容量：、正常人的膀胱容量：400500ml，残余尿量为小于，残余尿量为小于50ml，膀胱顺应性好，充盈过程中膀胱感觉正常，充盈期膀胱内压为膀胱顺应性好，充盈过程中膀胱感觉正常，充盈期膀胱内压为10-15cmH2O,排尿和中止排尿都受意识的控制排尿和中止排尿都受意识的控制l 2、膀胱的感觉、膀胱的感觉l正常的膀胱感觉正常的膀胱感觉:在灌注液体量达在灌注液体量达100
11、ml-200ml时有最初的排尿感时有最初的排尿感l异常的膀胱感觉：膀胱感觉增高（膀胱过敏）、膀胱感觉减退、异常的膀胱感觉：膀胱感觉增高（膀胱过敏）、膀胱感觉减退、膀胱感觉缺乏膀胱感觉缺乏l3、逼尿肌活动性、逼尿肌活动性l正常：在膀胱充盈过程中逼尿肌稳定、不出现无抑制性逼尿肌收正常：在膀胱充盈过程中逼尿肌稳定、不出现无抑制性逼尿肌收缩。缩。简易膀胱容量压力测定简易膀胱容量压力测定l膀胱的顺应性膀胱的顺应性l（1）高顺应性膀胱：）高顺应性膀胱：l（2）低顺应性膀胱：）低顺应性膀胱：逼尿肌反射亢进：逼尿肌反射亢进：2、测残余尿方法、测残余尿方法1.间歇导尿法间歇导尿法：于拔管前开放导尿管，使膀于拔管
12、前开放导尿管，使膀胱排空，拔管后嘱患者饮水胱排空，拔管后嘱患者饮水500ml，1小时后让小时后让患者试行排尿或用患者试行排尿或用Crede方法排尿，分别测定方法排尿，分别测定排尿量和残余尿量。排尿量和残余尿量。2.B超法超法:间歇性导尿间歇性导尿l1、定义：定义：l 间歇导尿是指在无菌或清洁的条件下，间歇导尿是指在无菌或清洁的条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。胱能够有规律地排空尿液的方法。l2、执行者：、执行者：l 护士、照顾者、患者自己。配合饮水护士、照顾者、患者自己。配合饮水计划计划。间歇性导尿间歇性导尿l1、避免膀胱
13、过度膨胀阻碍膀胱之血液循环而减低对细、避免膀胱过度膨胀阻碍膀胱之血液循环而减低对细菌的抵抗力及防止上泌尿系统的损伤。菌的抵抗力及防止上泌尿系统的损伤。l2、预防肾脏损伤、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。、预防肾脏损伤、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。l3、间断排空膀胱，为脊髓损伤病人返回社区做准备。、间断排空膀胱，为脊髓损伤病人返回社区做准备。l4、使膀胱间歇性扩张、使膀胱间歇性扩张,有利于膀胱反射性收缩功能的有利于膀胱反射性收缩功能的恢复恢复 l5、测残余尿量。、测残余尿量。-患者自行排尽尿液后测量。患者自行排尽尿液后测量。间歇性导尿间歇性导尿l无菌间歇导尿无菌间歇导尿 在相对无菌的状态下进
14、行间歇导尿，适用于在相对无菌的状态下进行间歇导尿，适用于在医院内执行。在医院内执行。l清洁间歇自行导尿清洁间歇自行导尿(clean intermittent self catheterization CISC)在清洁条件下进行间歇导尿，适用于社区、在清洁条件下进行间歇导尿，适用于社区、家庭，由患者本人或照顾者执行。家庭，由患者本人或照顾者执行。l膀胱内低压力膀胱内低压力l尿道有足够的阻力尿道有足够的阻力l或通过药物、手术等方法能够创造这些或通过药物、手术等方法能够创造这些条件的病人条件的病人：l逼尿肌张力高：奥昔布林，逼尿肌张力高：奥昔布林，654-2等等l 膀胱括约肌张力高：高特灵膀胱括约肌
15、张力高：高特灵l膀胱容量良好膀胱容量良好 适合间歇性导尿的病人适合间歇性导尿的病人间歇性导尿间歇性导尿l以下几点做到：以下几点做到：l Fluid intake 液体摄入量液体摄入量：可控（饮水表）可控（饮水表）l Residual urine 残余残余尿尿量量：正常压力范围或正常压力范围或500ml左右左右l Frequency of catheterizationl 导尿的频率导尿的频率：根据需要，不大于根据需要，不大于6次最好次最好间歇性导尿间歇性导尿l禁忌症：禁忌症：l1、不能自行导尿、照顾者不能协助导尿者；、不能自行导尿、照顾者不能协助导尿者；l2、不能配合计划导尿者；、不能配合计划
16、导尿者；l3、尿道生理解剖异常，如尿道狭窄，尿路梗、尿道生理解剖异常，如尿道狭窄，尿路梗阻和膀胱颈梗阻；阻和膀胱颈梗阻；l4、可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤；、可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤；l 5、膀胱容量小于、膀胱容量小于200ml，膀胱内压力高至一，膀胱内压力高至一定程度，安全容量很小的时候定程度，安全容量很小的时候；间歇性导尿间歇性导尿l禁忌症：禁忌症：l6、严重的尿失禁、严重的尿失禁7、每天摄入大量液体无法控制者、每天摄入大量液体无法控制者l8、阴茎异常勃起、阴茎异常勃起9、经过治疗仍有膀胱自主神经异常反射者、经过治疗仍有膀胱自主神经异常反射者l10、下列情况需慎用：、下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体。另外，医手术后，装有尿道支架或人工假体。另外，医务人员导尿时还应特别注意患者是否有出血倾务人员导尿时还应特别注意患者是否有出血倾向。向。间歇性导尿间歇性导尿l导尿管的选择及消毒导尿管的选择及消毒l理想导尿管应满足以下条件：理想导尿管应满足以下条件：l无菌。当条件限制或需要重复消毒非亲水性无菌。当条件限制或需要重复消毒
