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1、v周周X X，男，男，5050岁，因反复胸痛岁，因反复胸痛1 1天，加重天，加重3 3小时于小时于20092009年年4 4月月2 2日日9 9时来到我院急诊科就诊，查体：时来到我院急诊科就诊，查体：BP150/100mmHgBP150/100mmHg，颈，颈静脉无充盈，心率静脉无充盈，心率110110次次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢无浮肿。急查急查 CK 2772U/LCK 2772U/L、CK-MB 222.9U/L CK-MB 222.9U/L、肌红、肌红1000
2、ug/L 1000ug/L、肌钙蛋白肌钙蛋白5.07ug/L 5.07ug/L v有高血压有高血压5 5年余，血压最高年余，血压最高180/100mmHg180/100mmHg，未系统诊治，未系统诊治 饮酒史饮酒史1010年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史年，偶有吸烟，有冠心病早发家族史V1-V5Killip分级分级治疗方案：w一般治疗一般治疗 对症处理对症处理w抗缺血抗缺血w抗凝和抗血小板抗凝和抗血小板w再灌注治疗：再灌注治疗：急诊急诊PCIPCI阿司匹林阿司匹林300 mg St300 mg St 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St300 mg Stu治疗经过治疗经过u治疗经过（治疗经过（
3、1 1年时）年时）LDL-C2.4mmol/L阿司匹林阿司匹林100mg qd po波立维波立维 75mg qd po倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片90mg qd舒降之舒降之20mg qn po20mg qn po代文代文80mg qd po80mg qd po依姆多依姆多30mg qd po（间断用）（间断用）络活喜络活喜2.5mg qn po2.5mg qn po万爽力万爽力20mg po 20mg po（间断用）（间断用）血液学检查：肝肾功能正常，心肌酶正常，血液学检查：肝肾功能正常，心肌酶正常，TC 4.8 mmol/L,TG 1.6 mmol/L,HDL-C 1.1mmol/L,LDL
4、-C 1.8mmol/L指南及专家共识指南及专家共识循征医学证据循征医学证据倍他乐克的目标剂量？倍他乐克的目标剂量？u急性心肌梗塞选择急性心肌梗塞选择受体阻滞剂？受体阻滞剂？目标心率？目标心率？uCHD的的ABCDE疗法疗法 u肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识病应用专家共识20092009落实指南，把握方向，针对性强落实指南，把握方向，针对性强注重循征医学的证据注重循征医学的证据具体的病人具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、具体的病人具体分析，全面评估患者心绞痛、心率、血压、血血压、血 脂等变化、动态评估疗效及检测不良反脂等变化、动态评估疗效及检测不良
5、反 应应 ，在病情允许情况下，用足量，在病情允许情况下，用足量 ，更大获益，更大获益，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之v急性心肌梗死后急性心肌梗死后2424小时内，只要无禁忌症（病人小时内，只要无禁忌症（病人心率不小于心率不小于6060bpmbpm，收缩压不低于收缩压不低于100100mmHgmmHg，PRPR间间期不超过期不超过240240msms），不论是否溶栓或直接），不论是否溶栓或直接PTCAPTCA均均应使用应使用v使用原则：迅速、全面、持续阻滞使用原则：迅速、全面、持续阻滞v使用方法：逐渐加量至最大耐受量使用方法：逐渐加量至最
6、大耐受量v所有的患者急性期后仍应长期口服所有的患者急性期后仍应长期口服阻滞剂阻滞剂v尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失尤其急性心肌梗死合并高血压、心率快等心律失常时更适合用常时更适合用XXXX，颈静脉无充盈，心率颈静脉无充盈，心率9090次次/分，律分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢稍浮肿。检查双下肢稍浮肿。检查 CK 372U/LCK 372U/L、CK-MB 222.9U/L CK-MB 222.9U/L、肌钙蛋白、肌钙蛋白1.07ug/L1.07ug/L，血肌酐轻度升高，血肌酐轻度升
7、高，TC 6.8 mmol/L,TG 2.6 mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L ，LDL-C 4.9mmol/L，血糖，血糖9.8 mmol/Lv V2-V6 V2-V6V2-V6u初步诊断初步诊断倍他乐克缓释片倍他乐克缓释片90mg qd，异乐定，异乐定50mg qd，消心痛，消心痛5mg prn.心率心率55-6555-65次次/分分,LDL-C2.0mmol/Lu治疗经过治疗经过u推荐的推荐的美托洛尔美托洛尔抗心绞痛剂量抗心绞痛剂量时间时间 nmol/L无无 1阻滞作用不能达到阻滞作用不能达到 1受体的有效阻滞受体的有效阻滞 过度过度 1阻滞：使重要不可缺少的作用被阻滞阻滞：
8、使重要不可缺少的作用被阻滞 阻滞阻滞 2受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力受体：气道阻力、血糖代谢、外周血管阻力Wikstrand J.Basic Res Cardiol.2000;95(Suppl 1):I46-51.血药浓度血药浓度u血药浓度与血药浓度与 1 1-阻滞效应阻滞效应：因该患者为老年女性、非因该患者为老年女性、非ST段段抬高抬高MIMI，合并高血，合并高血 压及糖尿病应给与选择性压及糖尿病应给与选择性-受体阻滞剂，同时合受体阻滞剂，同时合 并心率偏快、并心率偏快、选择性选择性-受体阻滞剂的适应症受体阻滞剂的适应症尽早开始用药尽早开始用药，非非STST段抬高段抬高MIMI或不
9、稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛 患者亦应患者亦应尽尽早给予早给予-受体阻滞剂受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐增加剂量，从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至最大耐受量直至最大耐受量，长期坚持，注意监测血压、心率和心电图等长期坚持，注意监测血压、心率和心电图等患者年龄大，肾功轻度异常故选用脂溶性的患者年龄大，肾功轻度异常故选用脂溶性的治疗高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的治疗高血压控制血脂血糖等，全面控制心血管病的 多重危险因素，多重危险因素，u用药体会用药体会：治疗心肌缺血地位（几乎）无可争议治疗心肌缺血地位（几乎）无可争议存在的问题是剂量问题存在的问题是剂量问题受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量受体阻滞剂靶目标剂量和最大耐受量Herlitz J,Dellborg M,et al.Cardiovasc Drugs Ther.2000 Dec;14(6):589-95.1280例因急性例因急性心肌梗死而住心肌梗死而住院的患者，观院的患者，观察察5年死亡率与年死亡率与剂量关系剂量关系u倍他乐克个体化足量应用获益更大倍他乐克个体化足量应用获益更大34%46%20%u受体阻滞剂在冠心病中的应用受体阻滞剂在冠心病中的应用u小小 结结
