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1、小儿麻醉小儿麻醉的安全性n统计资料显示12岁以下小儿麻醉期间心搏骤停发生率比成人高3倍，而1岁以下婴儿麻醉期间心跳停止发生率又高于年长儿。n法国调查1978-1982年440所医院40240次小儿麻醉中，心搏骤停20例，发生率4.9:10000,1岁以下婴儿43:10000,年长儿2:10000小儿麻醉的安全性n严重并发症多发生于急诊,饱胃和ASA分级高的病儿,婴儿并发症大多在麻醉维持期.儿童则发生在麻醉全过程.n并发症中以喉痉孪,支气管痉孪,气管插管困难,呼吸机失灵,药物逾量,输液不足或过量,以及误吸为多见.n上海第二医科大学新华医院1958-1989年施行小儿麻醉74468例,循环骤停各年
2、代发生率60年代6:10000.70年代8.3:10000,80年代3:10000.小儿麻醉器械n麻醉机:小儿和成人麻醉机不存在特殊的差别.要求提供精确流量的氧和笑气和空气,精确浓度的麻醉气体.为避免缺氧,大多数现代麻醉机都有O2-N2O联动装置,保证氧浓度至少达25%(没有将其它气体计算在内,如空气).为避免高氧血症提供空气.新生儿吸入高浓度氧,会引起视网膜病变.小儿麻醉器械n呼吸机:小儿控制呼吸常使用容量限制呼吸机,在小儿用成人呼吸机要注意二个问题:1)设置达到:潮气量50ml,吸气流量1L/min 小儿麻醉器械n2)成人装置的压缩容量相对较大,如压缩容量为4.5ml/cmH2O(10cm
3、H2O),在成人设定潮气量600ml,峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,病人实际得到510ml,与机器释出的600ml无显著差别;在5kg的小儿,潮气量7ml/kg(35ml),峰压为20 cmH2O,压缩容量丢失90ml,呼吸机设置必须达到125ml.小儿麻醉器械n呼吸回路:足月新生儿的潮气量仅7ml/kg,在麻醉时可能进一步减少为4ml/kg,因此理想的小儿呼吸回路,器械死腔应小,无论是无活辧或低阻力活辧,其阻力要低,回路内部的气体容积要小,应尽可能减少co2重复吸入,呼吸作功宜小,以免呼吸肌疲劳,其结构形成的揣流要小.在临床中,年长儿和青少年大多数手术能使用标准的成人呼吸回路
4、,然而在婴幼儿,特别是10kg以下的婴儿,应选用为儿童设计的呼吸回路.小儿麻醉器械n气管导管气管导管(ID)=年龄(岁)/4+4.5气管导管经口插入长度(cm)=年龄(岁)/2+12气管导管经鼻插入长度(cm)=年龄(岁)/2+1530kg 15-20ml 小儿部位麻醉n蛛网膜下腔阻滞穿刺间隙选择L4-5或L3-422G穿刺针适用于全部小儿注射速度为0.2ml/s药量为0.5%布比卡因0.3-0.5mg/kg小儿部位麻醉n臂丛神经阻滞年龄(岁）药量（ml）1 313 6946 91179 14201012 21251315 2835小儿部位麻醉n臂丛神经阻滞局麻药常用：1）利多卡因10mg/k
5、g,浓度为0.75%-1.5%,于药液中加入肾上腺素。镇痛药效可超过2小时。2）丁卡因2mg/kg,浓度为0.1%-0.2%,可维持药效150min。3）布比卡因3mg/kg,浓度0.25%-0.5%，起效时间较长。小儿气管内麻醉n麻醉准备 术前禁食：固体食物6小时，清淡液体2小时。术前用药：新生儿仅用阿托品0.1mg肌注，其它年龄组阿托品0.01-0.02mg/kg+安定0.2mg/kg肌注或咪唑安定0.5mg/kg口服。小儿气管内麻醉n麻醉诱导 吸入诱导：足够的麻醉深度应能抑制喉反射和达到喉及咽部肌肉松弛的程度。选用氟烷和七氟醚能较快完成诱导，故可作为首选。缺点：麻醉诱导慢，易引起气道阻塞
6、，支气管痉挛，喉痉挛，呃逆，环境污染。静脉诱导：常用药有异丙酚(3-4mg/kg)，咪唑安定，氯胺酮，硫贲妥钠等。缺点：返流，心血管抑制，呼吸抑制，组织胺释放等。小儿气管内麻醉n气管插管 小儿喉部最狭窄的部位在环状软骨水平，当气管导管进入声门遇有阻力，不能用力硬插，而应改用细一号导管插入，以免损伤气管，导致气道狭窄。导管应允许在正压通气时有轻度漏气，否则压力施加在声门或环状软骨的组织可能引起拔管后水肿，这种情况大多在拔管后8小时左右发生喘鸣而需再行插管。如果不带套囊的导管不能保证满意的通气，在小婴儿也可选用低压高顺应性套囊的气管导管，公式为年龄/4+3.套囊充气应留有余地，长时间插管者应定时放
7、松。小儿麻醉期间的输液和输血n小儿术中输液的实施1）每小时正常维持量，第一个10公斤4ml/kg，第二个10公斤2ml/kg,第三个10公斤1ml/kg.2）术前禁食禁水所失液量，每小时正常维持量禁食小时。第一小时补充1/2,第二，三小时各补充1/4.3）手术创伤引起的转移和丢失量：浅表手术失液量2ml/kg/h,中手术失液量4ml/kg/h，大手术失液量6ml/kg/h，腹腔大手术失液量可多达10ml/kg/h，小儿麻醉期间的输液和输血n术中输血新生儿血容量80ml/kg,婴儿血容量75ml/kg，儿童血容量70ml/kg。红细胞压积不低于2830是安全的小儿麻醉期间的输液和输血Kollos
8、提出最大允许失血量(MABL)概念指导输血输液。术前测定患儿红细胞压积(HCT)和估计血容量(EBV)MABL=EBV(患儿HCT30)/患儿HCT如失血量1/3MABL，而1MABL，必需输血制品。小儿麻醉期间的输液和输血n血球压积是衡量是否输血的一项指标，在心血管系统和呼吸系统功能正常的情况下，病人能耐受较低HCT(25%-30%)n三个月以内婴儿，其HCT低于35%即应认为贫血，而需要通过输血保持35%以上.小儿术后镇痛n近年研究发现小儿对疼痛可产生明显的应激反应，代谢反应。这些反应可被完善的麻醉镇痛减轻。因此小儿术后疼痛应予处理。n小儿疼痛程度的评估 临床常用的疼痛评估法有：自我评估，
9、行为评估和生理变化测试小儿术后镇痛n小儿术后常用镇痛药静脉给药：小儿大手术后，持续注入吗啡1040g/kg/h,即能产生充分镇痛作用。婴幼儿由于半衰期长，首次注入速度应小于10g/kg/h。硬膜外给药：有人提出小儿硬膜外间歇给吗啡的有效安全剂量为：3-7岁1mg,7-10岁1.5mg,10-13岁2mg,稀释至5ml,一次注入。临床上根据需要，每6-8h注入吗啡30-50 g/kg，很少发生呼吸抑制。小儿麻醉并发症及其防治n循环系统 1)小儿麻醉期间出现心率减慢具有重要的临床意义，除非有明确的诱发因素，首先应以深麻醉及低氧血症处理。2)小儿静脉注射琥珀胆碱后可出现多种类型的心率失常，在婴幼儿甚
10、至可发生心搏停止。因此必须首先注射阿托品以防窦性心动过缓，琥珀胆碱应稀释成510mg/ml.小儿麻醉并发症及其防治n呼吸系统 喉梗阻的麻醉引起原因：1）上呼吸道感染期间实施气管内麻醉 2）选用的气管导管过粗 3）特殊的手术体位 4）手术操作 5）过敏小儿麻醉并发症及其防治n喉梗阻临床表现 多发生在拔管后2小时以内，更多在拔管后即刻出现程度不等的吸气性凹陷，严重者出现明显的“三凹”症，血氧饱和度下降。直接喉镜检查可见喉部充血，水肿。小儿麻醉并发症及其防治n处理1）镇静，吸氧2）静脉注射地塞米松25mg3）局部喷雾：麻黄碱30mg+地塞米松5mg+0.9氯化钠至20ml小儿麻醉并发症及其防治n喉痉
11、挛原因：多由于浅麻醉下喉头局部刺激（机械性或分泌物）所致。处理：一般可经吸氧或加深麻醉得到缓解。对于严重喉痉挛用面罩加压吸氧困难者，应及时使用琥珀胆碱，重新气管插管。小儿麻醉并发症及其防治n返流误吸原因1）饱胃情况下实施全身麻醉 2）对全麻诱导期发生胃胀气作不恰当处理。3）硫喷妥钠，阿托品等药物致喷门括约肌松弛。处理 1）禁食 2）诱导前尽量吸清胃内容物小儿麻醉并发症及其防治n恶心呕吐 小儿脊麻阻滞平面低于T10很少发生，一旦阻滞平面高于T6，很容易继续上升至T4，恶心呕吐发生可高达25。在阻滞平面固定后，应使患儿体位分阶段逐渐转为平卧位。小儿麻醉并发症及其防治n头痛 小儿脊麻后极少发生头痛，一旦发生程度较严重。预防：1）严格无菌操作，防止消毒液和滑石粉进入蛛网膜下腔。2）术中适当补液，避免血容量不足。3）选用细针穿刺。
