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1、小儿麻醉气道和呼吸小儿麻醉气道和呼吸管理指南管理指南1一、目的：确保患儿手术麻醉的安全一、目的：确保患儿手术麻醉的安全二、小儿气道的解剖和生理特点二、小儿气道的解剖和生理特点三、气道器具及使用方法三、气道器具及使用方法四、通气装置及通气模式四、通气装置及通气模式五、小儿困难气道处理原则和方法五、小儿困难气道处理原则和方法2一、目的：确保患儿手术麻醉的安全一、目的：确保患儿手术麻醉的安全v 已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手已报道的与麻醉相关的并发症中，新生儿和婴幼儿、急诊手术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等术以及合并呼吸问题（气道梗阻、意外拔管、困难插管）等
2、仍是高危因素。仍是高危因素。v 气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要气道和呼吸管理仍是小儿麻醉主要出现并发症和死亡的主要因素。因素。v 小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根小儿麻醉科医师必须了解与熟悉小儿的解剖生理特点，并根据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施。据不同年龄选用合适的器械设备，采取相应的管理措施。3二、小儿气道的解剖和生理特点二、小儿气道的解剖和生理特点解剖特点解剖特点小儿气道小儿气道生理特点生理特点4（一）、解剖特点（一）、解剖特点5v 1、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不当可阻、头、颈：头大颈短，颈部肌肉发育不全，体位不当
3、可阻塞呼吸道。塞呼吸道。v 2、鼻：鼻孔较狭窄，是、鼻：鼻孔较狭窄，是6个月内小儿的主要呼吸通道，且个月内小儿的主要呼吸通道，且易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞。易被分泌物、粘膜水肿、血液或者不适宜的面罩所阻塞。v 3、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。、舌、咽：口小舌大，咽部相对狭小及垂直。（一）、解剖特点（一）、解剖特点6v 4、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬，、喉：新生儿、婴儿喉头位置较高。婴儿会厌长而硬，呈呈“U”型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难。型，且向前移位，挡住视线，造成声门显露困难。由于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水由
4、于小儿喉腔狭小呈漏斗形（最狭窄的部位在环状软骨水平，即声门下区），当导管通过声门遇有阻力时，不能过平，即声门下区），当导管通过声门遇有阻力时，不能过度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道度用力，而应改用细一号导管，以免损伤气管，导致气道狭窄。狭窄。v 5、气管：新生儿气管长度随身高增加而增长。气管分叉、气管：新生儿气管长度随身高增加而增长。气管分叉位置较高。位置较高。3 岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本岁以下小儿双侧主支气管与气管的成角基本相等，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左相等，行气管内插管导管插入过深或异物进入时，进入左或右侧主支气管的几率接近。或右侧主支气
5、管的几率接近。（一）、解剖特点（一）、解剖特点76、肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿呼吸储备有限。肺、肺：小儿肺组织发育尚未完善，新生儿呼吸储备有限。肺间质发育良好，血管组织丰富，含气量少而含血多，故易于间质发育良好，血管组织丰富，含气量少而含血多，故易于感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。感染，炎症也易蔓延，易引起间质性炎症、肺不张及肺炎。早产儿肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺早产儿肺表面活性物质产生或释放不足，可引起广泛的肺泡萎陷和肺顺应性降低。泡萎陷和肺顺应性降低。v 7、胸廓：、胸廓：吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要靠膈肌上下运动，吸气时胸廓扩张力小，呼吸主要
6、靠膈肌上下运动，易受腹胀等因素影响。易受腹胀等因素影响。v 8、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩、纵隔：在胸腔内占据较大空间，限制了吸气时肺脏的扩张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富张，因此呼吸储备能力较差。纵隔周围组织柔软而疏松，富于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵于弹性，当胸腔内有大量积液、气胸和肺不张时，易引起纵隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。隔内器官（气管、心脏及大血管）的移位。（一）、解剖特点（一）、解剖特点8呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律年龄越小，频率越快，储备能力较成人差年龄越小，频率越快，储备能力较成人差易出现节律不齐、
7、间歇呼吸及呼吸暂停，易出现节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停，新生儿尤为明显新生儿尤为明显潮气量潮气量6-8ml/mg，年龄越小潮气量越小，年龄越小潮气量越小死腔的轻微增加就会严重影响小儿的气体死腔的轻微增加就会严重影响小儿的气体交换交换（二）、生理特点（二）、生理特点呼吸功能呼吸功能9三、气道器具及使用方法三、气道器具及使用方法喉罩喉罩面罩面罩咽喉镜咽喉镜气管导管气管导管口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道气道器具气道器具10（一）面罩（一）面罩v 1、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的、理想的小儿面罩应具有可罩住鼻梁、面颊、下颏的气垫密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应气垫
8、密封圈，应备有不同规格供选用。面罩的死腔量应最小。最小。v 2、使用方法：应选择合适的面罩。、使用方法：应选择合适的面罩。v 避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血避免手指在颏下三角施压，引起呼吸道梗阻、颈部血管受压或颈动脉窦受刺激；管受压或颈动脉窦受刺激；v 防止面罩边缘对眼睛产生损害；防止面罩边缘对眼睛产生损害；v 托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌托面罩时可采取头侧位便于保持气道通畅和口腔分泌物外流。物外流。11（一）面罩（一）面罩12（二）口咽通气道（二）口咽通气道v 面罩通气困难时可放入通气道。面罩通气困难时可放入通气道。v 小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜
9、口咽通气小儿一侧口角至下颌角或耳垂的距离为适宜口咽通气道的长度，避免放置过深或过浅。道的长度，避免放置过深或过浅。v 保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸保持气道通畅，面罩给氧，必要时辅助呼吸，加深吸入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达入麻醉而不是减浅或停吸入麻醉，待呼吸平稳麻醉达一定深度后再置入口咽通气道。一定深度后再置入口咽通气道。应避免麻醉过浅置入口咽通气道。应避免麻醉过浅置入口咽通气道。13（三）鼻咽通气道（三）鼻咽通气道v 1 1、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气、鼻咽通气道：根据鼻尖至耳垂距离选用合适的鼻咽通气道，也可选用合适大小的气管导管道，也
10、可选用合适大小的气管导管(小于所用气管插管导管小于所用气管插管导管 1mm)1mm)制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。制成。置入前涂润滑剂，置入时动作须轻柔。v 2 2、适应证：、适应证：较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部较口咽通气道更能耐受，用于患儿从麻醉中苏醒但有部分气道梗阻或恢复时间较长时；分气道梗阻或恢复时间较长时；某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；某些气道阻塞性疾病或术后气道有梗阻可能的患儿；在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和在某些气道镜检或牙科麻醉过程中供氧和/或吸入麻醉或吸入麻醉气体；气体；用于牙齿松动小儿放置口咽通气道有危险时；用于牙齿松动小儿
11、放置口咽通气道有危险时；也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。也可用于有气道阻塞睡眠呼吸暂停综合症患儿。v 3 3、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性、禁忌证：凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽有病理性改变者。改变者。14（三）鼻咽通气道（三）鼻咽通气道15（四）咽喉镜（四）咽喉镜v 1、直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后、直喉镜片适用于新生儿或小婴儿，直喉镜片可直达咽后部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。部过会厌（也可不过会厌），挑起会厌显露声门。v 2、较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌、较大儿童可选用弯喉镜片，将镜片顶端小心地推入会厌与
12、舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作与舌根交界处，镜柄垂直抬起以显露喉头。切不能以门齿作为支点向前翘起镜片顶端。为支点向前翘起镜片顶端。v 3、不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸、不同年龄小儿对应的喉镜片尺寸。16（四）咽喉镜（四）咽喉镜17（五）气管导管（五）气管导管v 不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的不同厂家制造的导管管壁厚度是不同的v 选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径选择时除根据导管内径选导管还应注意导管外径18 1 1、气管导管的选择：、气管导管的选择：v 最常用的方法是根据年龄计算，最常用的方法是根据年龄计算，ID（带套囊导管）（带套囊导管）=年龄年龄/4+4，I
13、D（不带套囊导管）（不带套囊导管）=年龄年龄/4+4.5。临床实用的测量方法：临床实用的测量方法：气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一条。另外准备大一号及小一号的导管各一条。19v 用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经用于气道激光手术时，需选用经过适当材料包裹或经石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。石墨浸泡处理后的气管导管，以降低易燃性。v 在某些情况下，如头、颈部或胸部手术以及俯卧位手在某些情况下，如头、颈部或胸
14、部手术以及俯卧位手术时，或困难气道及异常气道的患儿，气管导管可能术时，或困难气道及异常气道的患儿，气管导管可能受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁，应选受到直接或间接的压力而容易发生扭折或压扁，应选用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，还可根据需要选择用经尼龙或钢丝增强的特殊导管，还可根据需要选择合适的异形管。合适的异形管。1 1、气管导管的选择：、气管导管的选择：202 2、气管导管的气囊、气管导管的气囊（大手术、需人工通气和返流危险大）（大手术、需人工通气和返流危险大）v 选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气选择一条无阻力地通过声门和声门下区域最大的不带气囊的气管导管，在气道压达到
15、囊的气管导管，在气道压达到 20cmH2O 时有漏气最时有漏气最为理想。采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，为理想。采用高容低压气囊，并不增加术后气道并发症，术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小术后产生喉部并发症与无气囊气管导管无明显差异。小儿（除了早产儿）都可选用带套囊的气管导管。儿（除了早产儿）都可选用带套囊的气管导管。v 带气囊导管的优点较多。带气囊导管的优点较多。v 应注意：应注意：带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗带气囊气管导管较无气囊气管导管粗（外径约粗 0.5mm）；）；气囊内压不要过大，尤其使用气囊内压不要过大，尤其使用 N2O 时，有条件时时，有条件
16、时监测气囊压力；监测气囊压力；长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压长时间插管者应定时放松气囊并小心充气可防止压迫而致的气管损伤。迫而致的气管损伤。213 3、气管导管插入深度：、气管导管插入深度：气管导管可经口或经鼻插入：气管导管可经口或经鼻插入：经口插入深度为年龄（岁）经口插入深度为年龄（岁）/2+12cm 或或 ID3cm；经鼻插入长度为年龄（岁）经鼻插入长度为年龄（岁）/2+14 cm或或 ID32cm。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管摆好体位后应再次确认导管深度。长时间使用气管内导管者，应拍者，应拍 X 片确定导管位置片确定导管位置 22234 4、插管术、插管术v、方法、方法v（1）经口明视插管法）经口明视插管法 对换牙期的小儿更要注意保护牙齿；注意上下唇的损伤对换牙期的小儿更要注意保护牙齿；注意上下唇的损伤v（2）经鼻明视插管法）经鼻明视插管法 插管前检查患儿鼻孔通畅程度，插管前检查患儿鼻孔通畅程度，用用 0.5%1%麻黄碱溶液麻黄碱溶液 滴鼻以收缩
