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1、心脏病人施行非心脏手术的麻醉心脏病人施行非心脏手术的麻醉 影响心脏病人非心脏手术风险的因素影响心脏病人非心脏手术风险的因素n心脏疾病本身的性质、程度和心功能状态。n手术疾病对呼吸、循环、肝、肾等重要器官功能的影响。n手术创伤的大小。n术中、术后的监测条件。n麻醉和手术者的技术水平。心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求心脏病人非心脏手术对麻醉医生的要求n全面掌握正常的心脏生理、各种心脏疾病的病理生理及其治疗原则。n术前能够对病人做出准确的评估和充分的准备。n熟悉各种麻醉药对循环的影响及具备娴熟麻醉技能。n围手术期各种早兆、危象的判断及处理能力。术前评估-心功能分级n目前多采用纽约心脏病协会四级分类
2、法：目前多采用纽约心脏病协会四级分类法：级为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。级为日常活动出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛等，休息后感到舒适。级为体力活动显著受限，轻度活动后即出现症状，但休息后尚感到舒适。级为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感。术前评估-心功能分级n心功能级病人可安全进行一般麻醉与手术。n级病人麻醉和手术危险性很大。n级病人经术积极准备使心功能改善，则可增加安全。术前评估-心脏危险指数(Goldman)项目内容计分病史 心肌梗死70岁 5体检 第三心音、颈静脉怒张等心力衰竭症状 11主动脉狭窄 3心电图 非窦性节律，术前
3、有房性早搏 7持续室性早搏5次/min 7一般内科情况 PaO26.7kPa，K+18mmol/L，Cr260mmol/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心脏原因卧床 3腹内、胸外或主动脉外科 3急诊手术 4总计53术前评估-心脏危险指数n心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系 心功能分级Goldmans计分 心因死亡(%)危及生命的并发症*(%)05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 26 56.0 22.0 术前检查心电图n常规心电图 心脏病人常规心电图检查多数存在不同的异常，如心肌缺血、节律异常和传导异常等，但部分病人心电图也可
4、以正常。作为术准备与治疗的依据，而且有助于术中、术后的处理和鉴别。术前检查心电图n心电图运动试验用于常规心电图正常，而疑有冠心病。运动试验时HR-SBP乘积，作为围术期心脏病人对作为围术期心脏病人对麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。麻醉及手术应激反应的承受能力的粗略评估。不能达最大预计心率的85%即出现明显ST段压低，围术期心脏并发症发生率达24.3%；可达最大心率而无ST段变化则为6.6%。ST段压低，反应心内膜下心肌缺血；ST段升高为跨壁心肌缺血或心肌梗死区室壁运动异常。血压下降则提示存在严重心脏病，应终止试验。术前检查心电图n动态心电图用于术前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律用于术
5、前判断是否存在潜在的心肌缺血及心律失常情况。失常情况。用于术后连续监测。动态心电图检查心肌缺血敏感性可达92%，特异性88%，阴性预计值99%。对于运动受限且常规心电图正常的病人，动态心电图检查有其价值。术前检查-超声心动图 n常规超声心动图 可了解心室壁运动情况、室壁厚度、有无室壁瘤，心肌收缩及收缩时共济失调，瓣膜功能、跨壁压差以及左心室射血分数等。经食道超声多普勒可动态连续监测上述指标，及早发现心肌缺血、心功能不全，并可评估心脏手术的效果，目前常用于心血管术中的监测。超声心动图（心脏收缩功能指标）n射血分数（EF），反映左室的泵血功能，射血分数降低常常表示心肌收缩力减低，心功能不良。正常射
6、血分数应高于50%。n射血分数(EF)左心室射血分数指左心室每搏量占左心室舒张末期容量的比率，是目前最常用的评价左心室功能的指标。n 左心室EF反映左心室收缩功能，受心率影响较小。但二维超声图像质量，内膜显示清晰程度影响较大，与测定左心室容量曲方法有关，受心率的影响较小，但受心室前、后负荷的影响，正常值为67%+-8(5075)。n 通常认为，对有心室壁收缩运动不协调的病人，应采用改良Simpson法测量左心室容量，所测定的左心室EF较为准确。对此类病人一般不用M型超声测定左心室EF，其原因在于M型超声只能反映靠近心底部的室壁运动，并不能反映心室整体收缩功能。n左室短轴缩短率（FS），其临床意
7、义与射血分数相同。正常左室短轴缩短率应高于28%。n 当心室容量负荷过重，室间隔动度增大，但本身增厚不明显时，EF值可高估，此时可测FS值。在冠心病伴有室壁运动障碍时，特别是所测左室内径的变化不能代表整个左室心功能变化时不准确。EPSS(是一项M型超声心动图的心功能指标)nEPSS为舒张期二尖瓣前叶最大开放点(E点)与室间隔左室面的最小距离，是反映左室功能的敏感指标。n EPSS受室壁节段性运动异常的影响较小，因此适用于冠心病患者。此指标不受心率、节律及体位的影响，但不能用于二尖瓣狭窄及严重主动脉关闭不全的患者。n 参考正常范围为(4.42.2)。一般认为大于10 mm，高度提示左室舒张功能减
8、退。E/An二尖瓣血流频谱E峰与A峰之（E/A1），可以直接测定，正常比值应大于1，小于或等于1表示左室舒张功能降低。老年人和出生一个月内地新生儿比值有时大于1。英文缩写nA：前侧；P：后侧；R：右侧；L：左侧；RVOT：右室流出道；RA：右房；TV：三尖瓣；PV：肺动脉瓣；AV：主动脉瓣；LA：左房；LCC：左冠状动脉瓣；RCC：右冠状动脉瓣；NCC：无冠状动脉瓣；RV：右室；IVS：室间隔；IAS：房间隔；AML：二尖瓣前叶；PML：二尖瓣后叶；MVO：二尖瓣口；PW：后壁；DAO：降主动脉；AO：主动脉；LV：左室；APEX：心尖部；BASE：基底部；ATL：三尖瓣前叶；STL：三尖瓣隔
9、叶；PPM：后乳头肌；SV：取样容积。术前检查-超声心动图n超声心动图应激试验用多巴酚酊胺1040g/kg/min或0.251.0mg静脉给药，使HR增快达到预计目标。以超声心动图观察心室壁活动是否出现异常或原有异常活动是否加重，从而判断心肌缺血及其严重程度。此检查适用于运动耐量试验、常规心电图正常的病人，其结果有助于预示围术期心脏并发症的发生率。术前检查-冠状动脉造影 n冠状动脉造影是判断冠状动脉病变的金标准。n冠状动脉造影的指征包括药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重心绞痛发作。心绞痛进行性加重。心电图运动试验阳性。放射性心肌显影显示有可逆性缺损。超声心动图应激试验异常、提示缺血。术前综合
10、评估-心血管危险因素临床预示 高危 中危低危1.近期心肌梗死病史(7METs：良好体能状态；47METs：中等体能状态为；5%心脏意外危险发生率5%心脏意外危险发生率3.5mmol/L。如长时间利尿应与保钾利尿药合用。利尿还引起的血容量减少，术前应适当纠正。麻醉前准备-麻醉前用药 n主要目的是消除病人紧张和焦虑主要目的是消除病人紧张和焦虑镇静催眠药：用量可稍大，咪唑安定、苯巴比妥钠、哌替啶、吗啡、氟哌利多等。抗胆碱类药：一般用东菪莨碱或不用，如心动过缓可用阿托品。中枢性受体激动药：镇静、抗焦虑、镇痛、镇吐，又有减少腺体分泌和稳定术中血流动力学的作用，但不适用于心力衰竭、低血容量、房室传导阻滞或
11、窦房节功能不全的病人。高血压和冠心病病人还加用受体阻滞剂。麻醉前准备心血管药及设备n根据病情需要在麻醉前必须备好各种可能需用的各种心血管药物。n包括升压药、降压药、强心药和抗心律失常药等。n单次和连续用药均稀释备妥，方便急救随时可用。n麻醉机、输注泵、监测、除颤等设备。n建立良好的多条静脉通道，以便可及时应用所需药物。麻醉前准备监测n监测应根据心脏病变和手术情况、所具有的装备和技术水平等进行选择。n心脏病人心功能良好者，进行低、中危择期手术，可进行常规监测，包括无创血压、脉搏血氧饱和度，连续心电图。n心功能较差或一般心脏病人施行大手术，除常规监测外，还应监测IBP和CVP。n严重心功能不全或心
12、脏病变严重，特别是左右心功能可能发生不一致时，应放心脏漂浮导管。n所有病人均应随时按需要监测血气和电解质。麻醉原则 n麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心麻醉关键是避免心肌缺血缺氧，保持心肌氧供需平衡。肌氧供需平衡。n麻醉原则就是通过调控影响心肌氧供需平衡的各种因素，使围术期心肌氧供需保持平衡。影响心肌氧供需的因素 心肌氧供 心肌氧需 影响冠脉血流的因素 主要因素 冠状动脉阻塞、痉挛 冠脉自动调节力 主动脉舒张压 心率加快 心肌内所受压力 侧支循环 血液粘稠度 心率加快 心肌收缩性增加 室壁张力增加 前负荷增加 后负荷增加 影响血液携氧能力的因素 血红蛋白含量 血红蛋白氧饱和度 氧离解曲线的形态
13、及位置次要因素 心电激动耗能 心肌基础氧需 泵血所作外功麻醉中需解决的关键问题n应尽力避免和治疗心动过速。n积极治疗心律失常，尤其严重的心律失常(频发室早、短阵室速、度房室传导阻滞等)。n保持足够的血容量，既避免输入过量，又要避免不足，避免血流动力学剧烈波动，并及时适量应用升压或降压药。n避免缺氧、二氧化碳分压过高或过低。n纠正电解质和酸碱平衡的紊乱，尤其血钾变化。n加强监测，及时发现和处理循环功能不全的先兆和各种并发症。麻醉选择总要求n心脏病方面考虑：心脏病方面考虑：病变类型、严重程度及治疗情况，手术疾病对心脏病及血流动力造成的影响。n手术方面考虑：手术方面考虑：手术部位、类型、手术大小和时
14、间长短及其对血流动力的影响。n无论何种麻醉均应达到下述要求：无论何种麻醉均应达到下述要求：镇痛完全，避免过度应激。无明显心肌抑制作用。不明显影响心血管系统的代偿能力。不增加心肌氧耗和促发心律失常。冠心病人术前主要危险因素冠心病人术前主要危险因素 1、不稳定心绞痛 2、36个月内急性心肌梗塞 3、充血性心衰 4、顽固性室性心率失常 5、EF180mmHg)9、急症手术 10、胸腔或上腹部手术 心脏病麻醉特点-冠心病 n冠心病特征是心肌氧供减少不能满足心肌的氧需。n心肌氧需增加、氧供减少，或两者兼有，均引起心肌缺血，从而引起严重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。n麻醉特点是避免心肌氧需增加或降低心
15、肌氧耗，增加心肌氧供，使围术期心肌氧供需保持平衡。n麻醉中注意：1，适当的扩张冠脉。2，减少心脏的氧耗。3，保证心脏的血流供应。心脏病麻醉特点-冠心病n以往认为心肌梗死后6个月内不宜进行非心脏手术，其原因是易发生心肌再梗死。n国外研究显示心肌梗死6个月，术后再梗发生率为6%；36个月为15%；40mmHg)，以保证心肌的灌注。心脏病麻醉特点-瓣膜性心脏病n各种瓣膜性心脏病非心脏手术麻醉特点 病变 特征麻醉特点前负荷 后负荷 目标避免ASARMSMR增加增加正常增加增加降低正常降低保持窦性节律增加前向血流心室率7080心室率8090心动过速或过缓、低血压心动过缓心动过速、肺血管收缩心肌抑制心脏病
16、麻醉特点-先天性心脏病n从麻醉角度及肺血流变化的特点，将先心分为三类肺血流增多：房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭等。肺血流减少：法洛四联症、肺动脉瓣闭锁、三尖瓣闭锁、艾伯斯坦畸形等。流出道阻塞：主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、向心性间隔肥厚等。心脏病麻醉特点-先天性心脏病n肺血流增多：血液左向右分流，使肺血流增加，引起肺血管渐进性病变而致肺动脉高压。心排血量和心室容量负荷增加。增粗的肺血管和扩大的左心房常可压迫小气道和左总支气管。n肺血流减少：血液右向左分流，使肺血流减少而氧合不足，或存在完全性动静脉血混合，病人均有紫绀。n流出道阻塞：心脏排血受阻，心室代偿性肥厚，从而引起心肌缺血、氧供/需不稳定。心脏病麻醉特点-先天性心脏病n 肺血流增多：适当降低外周血管阻力和血压，可减少左向右分流，改善肺瘀血。如病人心功能良好、无严重肺动脉高压，麻醉处理和正常人类似。n肺血流减少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，从而使右向左分流的进一步增加、紫绀加重。避免血压下降，及时用升压药维持血压。控制呼吸时气道压不宜持续过高。n流出道阻塞：保证冠脉灌注压和心肌收缩功能。心脏病麻醉特点-缩窄
