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1、气管切开术后的护理气管切开术后的护理本节提纲 一气管切开的概念和目的 二气管切开术 三气管切开术后的护理呼吸道生理功能呼吸道生理功能 鼻（口腔）咽喉鼻（口腔）咽喉气管支气管气管支气管肺肺气管切开的概念气管切开的概念 将病人气管前壁切开，通过切口放入适当将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸大小的套管，病人通过套管呼吸气管切开的主要目的气管切开的主要目的预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺鼻腔分泌物的误吸入肺 气管切开的主要
2、目的气管切开的主要目的便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。切开。气管切开术 一套管的构成 二气管切开的适应症 三气管切开的禁忌症 四气管切开术的用物准备和操作方法 五气管切开的并发症一套管的构成1 由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。国内所用套管多为银制，部分为铜制。2 与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好
3、的低压高容气囊和自动充气的“无压高容”气囊。二气管切开的适应症1喉梗阻喉梗阻：咽喉部炎症、肿瘤、异物、外伤或瘢痕性狭窄等因素引起的急慢性喉梗阻2下呼吸道分泌物堵塞下呼吸道分泌物堵塞：各种原因引起的昏迷、下呼吸道炎症、胸部外伤或术后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者3需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者需要较长时间应用呼吸机辅助呼吸者4预防性气管切开预防性气管切开：某些头颈、颌面部、口腔等部位的手术，为了便于气管内麻醉及防止血液、分泌物进入下呼吸道者5其他其他：某些需要气管内麻醉手术而又不能经口鼻插管者，呼吸道异物不能经喉取出者三气管切开的禁忌症严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻严重出血性
4、疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者者四气管切开的用物准备和操作方法 用物准备|无菌手套无菌手套|皮肤消毒用品皮肤消毒用品|利多卡因利多卡因|生理盐水生理盐水|吸引器吸引器|气管切开包气管切开包|吸痰管吸痰管|照明灯照明灯操作方法第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。前突出、暴露。第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气
5、囊位置到声带上方，以避免时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用选用2-3软骨环之间为穿刺点。软骨环之间为穿刺点。第三步：以左手拇指中指固定甲状软骨，第三步：以左手拇指中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在选示指置于环状软骨上方，右手持刀在选择的穿刺点作一择的穿刺点作一35厘米的切口。厘米的切口。纵切口 第四步第四步：分离各级组织，暴露气管分离各级组织，暴露气管第五步第五步：切开气管，插入合适的气管套管，切开气管，插入合适的气管套管，吸净分泌物，检查有无出血。吸净分泌物，检查有无出血。第六步第六步：气管套管用寸
6、带固定于颈部打死结以牢固固定（在未用寸带固定以前需用手固定）。在未用寸带固定以前需用手固定）。切口一般不用缝合，若过长，可在切口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间。六 气管切开术的并发症气管切开术的并发症|出血出血：常见，分为原发性和继发性|皮下气肿皮下气肿：常见，通常无需特殊处理|纵隔气肿及气胸纵隔气肿及气胸：必要时抽气或闭式引流|气管套管脱出气管套管脱出：需及时重新插管|呼吸骤停呼吸骤停：急救、心肺复苏|气管食管瘘气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤|伤口感染伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用|拔管困难拔管困难：原因及处理气管切开的特点气管切开的特点易于固定且较安全易于固定且
7、较安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理易于口腔护理病人可经口进食病人可经口进食气管切开的特点气管切开的特点导管较短，管腔较大，易于吸痰导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流易于鼻咽部分泌物的引流气管切开的特点气管切开的特点操作复杂操作复杂,创伤较大创伤较大局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕气管切开的特点气管切开的特点并发症较多并发症较多出血、皮下气肿或纵膈气肿出血、皮下气肿或纵膈气肿气胸、切口感染气胸、切口感染人工气道对病人的影响人工气
8、道对病人的影响干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制人工气道的护理管理目标人工气道的护理管理目标维持人工气道的功能维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症预防可能引起的并发症气管切开术后的护理 1吸痰的护理 2气管切开处的护理 3气管切开的吸氧问题 4气道湿化的问题 5气囊的护理气管切开术后的护理 6饮
9、食护理 7口腔护理 8并发症的护理 9气管切开病人的心理护理 10拔管的护理气管切开的固定气管切开的固定非计划性脱管问题非计划性脱管问题怎样防止气管切开套管脱出？怎样防止气管切开套管脱出？气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰的意义吸痰的意义清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积积保持呼吸道通畅，减小气道阻力保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性准确性气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰
10、的临床指征吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音出现人机对抗或气道内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难血氧饱和度下降血氧饱和度下降血压及心率的改变血压及心率的改变气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰管的选择吸痰管的选择管壁光滑、顶端圆润管壁光滑、顶端圆润软硬适中软硬适中直径不超过导管内径的直径不超过导管内径的1/21/2，以，以1/31/3为宜为宜吸痰管应比气管导管长吸痰管应比气管导管长4 45cm5cm气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰并发症吸痰并发症低氧血症低氧血症心律失常心律失
11、常肺不张肺不张气道损伤气道损伤感染、出血、疼痛等感染、出血、疼痛等气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰预防吸痰相关合并症的技术预防吸痰相关合并症的技术注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度注意氧储备，吸痰前后予提高吸氧浓度使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）使用简易呼吸囊给予高通气量（禁忌症除外）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）吸痰时严格无菌操作（强调手卫生的问题）使用合适型号的吸痰管使用合适型号的吸痰管吸痰时动作要轻柔吸痰时动作要轻柔吸痰时间小于吸痰时间小于1515秒秒吸引压力适当吸引压力适当将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压将吸痰管送入气管插管深部拔出时才给予负压用呼吸机病
12、人吸痰前后要吸纯氧用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧1 12 2分钟分钟吸引时要先吸气管切口处再吸口腔吸引时要先吸气管切口处再吸口腔鼻腔部位鼻腔部位气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰吸痰吸痰效果评价吸痰效果评价呼吸音的改善呼吸音的改善峰值吸气压降低峰值吸气压降低呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低潮气量增加潮气量增加血氧饱和度改善血氧饱和度改善呼吸情况改善呼吸情况改善血压、心率情况改善血压、心率情况改善气管切口处的护理药物气管垫的应用，除每日常规切口换药外，药物性气管垫的应用也比较重要。有作者曾在90年代初就做这方面的研究，药物气管垫在预防切口感染上起到了很好的作用。现在也有人主张在气管垫内加入一些抗菌素
13、粉剂（甲硝唑）可更好的起到抗菌消炎作用，尤其可避免厌氧菌的生长。气管切开吸氧的问题：恒温湿化给氧。全麻术后气管切开的病人，尤其是心血管肺心病的病人，此法给氧可提高氧分压。方法：湿化瓶内的蒸馏水50ml,加温至6070 使患者感觉呼吸道温和舒适、呼吸通畅、咳嗽容易，防止呼吸道及肺部并发症的发生,湿化瓶内液体q6h更换。我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接拧紧，头皮针套入管内58cm，套管口盖双层纱布，流量35ml/h气道湿化气道湿化目的目的替代上呼吸道的温、湿化功能替代上呼吸道的温、湿化功能气道湿化气道湿化湿化方式的选择湿化方式的选择 温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）温湿交换过滤器过
14、滤湿化（人工鼻）雾化器雾化吸入雾化器雾化吸入 应用推注泵持续静注湿化液应用推注泵持续静注湿化液 气道内注入或滴入湿化液气道内注入或滴入湿化液气道湿化气道湿化根据痰液的粘稠度调整气道湿化根据痰液的粘稠度调整气道湿化痰液黏稠分三度：痰液黏稠分三度：痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留上无痰液滞留痰液较痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净璃头内壁，易被水冲洗干净 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗上滞留大量痰液，
15、且不易被水冲洗气道湿化液的选择充分湿化：气道湿化是所有人工气道护理的关键，气管切开的病人失去湿化功能，容易产生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。常采用下列方法湿化：（1）间歇湿化，生理盐水20ml加沐舒坦注射液30mg,糜蛋白酶4000u，每次吸痰后缓慢注入气管2ml.（2）持续湿化法,将湿化液通过微量泵以每小时5-15ml慢滴入气管内，(临床上可根据痰液得的黏稠度来调整每小时湿化量）湿化液中可根据病情或遵医嘱需要加入抗生素或其他药物）。气道湿化气道湿化湿化效果评价湿化效果评价湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象导管
16、内壁无结痂现象湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂痂湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发 绀加重绀加重气囊管理气囊管理气囊充气的作用气囊充气的作用防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管机械通气时不漏气机械通气时不漏气 气囊管理气囊管理理想的套囊充气理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止封闭气道足以维持潮气量和防止 误吸，同时又不影响气管粘膜的误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注毛细血管血流灌注 气囊管理气囊管理 临床上应选择临床上应选择“最小封闭容积最小封闭容积”和和“最小封闭压力最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超量气囊压力，最高不超18mmHg18mmHg(25cmH2O)(25cmH2O)气囊管理气囊管理气囊放气？气囊放气？高压气囊与低
