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1、蛛网膜下腔出血患者的观察及护理 常常见原因为见原因为脑动脉瘤或脑动静脉畸形脑动脉瘤或脑动静脉畸形。当血管破裂后，血。当血管破裂后，血液直接流人蛛网膜下腔，因此又称自发性液直接流人蛛网膜下腔，因此又称自发性SAH SAH。脑室质。脑室质或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流人蛛网膜下或脑室出血、外伤性硬膜下或硬膜外出血流人蛛网膜下腔为继发性腔为继发性SAH SAH。SAHSAH起病突然，进展迅速，多患者病情起病突然，进展迅速，多患者病情危重，死亡率、致残率高，因此，医护人员应熟练掌握危重，死亡率、致残率高，因此，医护人员应熟练掌握本病的发病特点、发病规律和临床观察护理要点，提高本病的发病特点、发
2、病规律和临床观察护理要点，提高护理质量，及时抢救患者。另外，做好急性期护理对制护理质量，及时抢救患者。另外，做好急性期护理对制止出血、减少再发缓解血管痉挛、减少病死率和提高患止出血、减少再发缓解血管痉挛、减少病死率和提高患者生存质量有十分重要的意义。者生存质量有十分重要的意义。蛛蛛 网网 膜膜 下下 腔腔 出出 血病理生理血病理生理血液血液蛛网膜下腔蛛网膜下腔沉积脑池沉积脑池部分脑池部分脑池刺激血管刺激血管脑血管痉挛脑血管痉挛血细胞破坏血细胞破坏血管活性物质血管活性物质脑积水脑积水年龄年龄起病骤急起病骤急头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识障碍和意识障碍和精神症状精神症状 v1.再出血
3、再出血：是是SAHSAH主要的急性并发症，病情稳定后主要的急性并发症，病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、昏迷，甚至去脑强直，发突发剧烈头痛、呕吐、昏迷，甚至去脑强直，发作颈强作颈强KernigKernig征加重，复查脑脊液为鲜红色，征加重，复查脑脊液为鲜红色，20%20%的动脉瘤患者病后的动脉瘤患者病后1010至至1414日发生再出血，急性期日发生再出血，急性期动静脉畸形再出血较少见；动静脉畸形再出血较少见；v2.脑血管痉挛脑血管痉挛：血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量血管痉挛程度与蛛网膜下腔出血量相关，病后相关，病后10至至14日为迟发性血管痉挛高峰期，日为迟发性血管痉挛高峰期，是死亡和伤残的重要原
4、因，经颅多普勒或脑血管是死亡和伤残的重要原因，经颅多普勒或脑血管造影和确诊；造影和确诊；v3.扩展至脑实质内的出血扩展至脑实质内的出血：大脑前或中动脉动脉瘤大脑前或中动脉动脉瘤破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语有时出现破裂血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语有时出现小脑天幕疝；小脑天幕疝；v4.急性或亚急性脑积水急性或亚急性脑积水：分别发生于发病当日或数分别发生于发病当日或数周后进行性嗜睡，上视受限，外展神经瘫痪，下周后进行性嗜睡，上视受限，外展神经瘫痪，下肢腱反射亢进；肢腱反射亢进；v5.5%至至10%的患者发生的患者发生癫痫癫痫发作少数患者发生发作少数患者发生低低钠血症钠血症 脑脊液呈均匀血性，
5、压力脑脊液呈均匀血性，压力增高增高 CT检查检查1.绝对卧床休息2.控制血压3.解除脑血管痉挛4.减轻脑水肿绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过150/90mmHg，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。5.止血剂的应用6.腰穿放脑脊液治疗7.手术治疗抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。n发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷
6、的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。临床观察v意识瞳孔意识瞳孔：意识障碍多在出血后的数分钟到一小时出现，若出现进行性：意识障碍多在出血后的数分钟到一小时出现，若出现进行性意识障碍或昏迷意识障碍或昏迷-清醒清醒-再昏迷，应考虑有颅内继续出血、再昏迷，应考虑有颅内继续出血、,脑血管痉挛脑血管痉挛和脑疝的可能。颅内动脉瘤破裂所致的和脑疝的可能。颅内动脉瘤破裂所致的SAHSAH在初次出血后在初次出血后24h24h和和2w2w为再次为再次出血高峰期，密切观察意识瞳孔变化将为医生处理急救患者争取时机，出血高峰期，密切观察意识瞳孔变化将为医生处理急救
7、患者争取时机，可降低病死率和致残率。若两侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失是可降低病死率和致残率。若两侧瞳孔大小不等、对光反射迟钝或消失是小脑幕切迹疝形成；双侧瞳孔缩小固定、对光反射消失，可能是波及小小脑幕切迹疝形成；双侧瞳孔缩小固定、对光反射消失，可能是波及小脑所致。脑所致。v血压、心率给予心电监测血压、心率给予心电监测：记录心率血压：记录心率血压1 1次次/h/h，若在原有基础上血压，若在原有基础上血压继续升高，而心率减慢，表明颅内压进一步增高，应心电监测并立即通继续升高，而心率减慢，表明颅内压进一步增高，应心电监测并立即通知医生，结合瞳孔观察行知医生，结合瞳孔观察行CTCT检查以确定病情
8、，应尽量控制血压到检查以确定病情，应尽量控制血压到120130/8090mmHg120130/8090mmHg为宜。有报道为宜。有报道SAHSAH患者心电图异常随着病情而变化，患者心电图异常随着病情而变化，病情恶化者心电图异常明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图病情恶化者心电图异常明显加重，发生再出血和脑血管痉挛者，心电图异常严重异常严重 v再出血的观察再出血的观察：一般发生在初次出血后：一般发生在初次出血后4w4w内，颅内动脉瘤初次出血后内，颅内动脉瘤初次出血后2w2w内再次出血几率为内再次出血几率为20%-30%,20%-30%,最易出现观察上的疏忽。最易出现观察上的疏忽。v1 1.
9、疼痛，呕吐疼痛，呕吐 与出血刺激脑膜及脑水肿与出血刺激脑膜及脑水肿有关。有关。v2.2.昏迷及意识障碍昏迷及意识障碍 与蛛网膜下腔出血后与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关的脑血管痉挛，脑水肿，脑代谢障碍有关v3.3.发热发热 与感染或体温调节中枢功能障与感染或体温调节中枢功能障碍，吸收热有关碍，吸收热有关 进食后按摩腹部，促进食后按摩腹部，促进肠蠕动，预防便秘进肠蠕动，预防便秘。健康教育v1.1.心理疏导心理疏导 ：卧床休息必须坚持个月，通过健康讲座：卧床休息必须坚持个月，通过健康讲座 、谈心等方式嘱家属为患者创造安静谈心等方式嘱家属为患者创造安静 、舒适的环境，使患者、舒
10、适的环境，使患者认识到情绪与疾病的关系，认识到情绪与疾病的关系，保持情绪稳定，避免产生负性保持情绪稳定，避免产生负性心理心理 v2.2.活动与休息活动与休息：绝对卧床：绝对卧床4-6w4-6w，避免一切可能引起血压、颅，避免一切可能引起血压、颅内压增高的因素，避免搬动，以免再出血。保持环境安静、内压增高的因素，避免搬动，以免再出血。保持环境安静、舒适、保证足够的睡眠，恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。舒适、保证足够的睡眠，恢复期避免剧烈运动和重体力劳动。v3.3.告知用药指导告知用药指导 本病治疗与预后的有关知识本病治疗与预后的有关知识：指导患者配：指导患者配合检查，明确病因，尽早手术，解除顾虑。合检查，明确病因，尽早手术，解除顾虑。v4.4.家庭急救：家庭急救：首先去除诱因，立即休息，保持安静避免刺激，首先去除诱因，立即休息，保持安静避免刺激，平卧位，保持呼吸道通畅，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入平卧位，保持呼吸道通畅，把头偏向一侧，以免呕吐物吸入呼吸道引起窒息，做好送医院的准备。呼吸道引起窒息，做好送医院的准备。
