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1、深静脉导管的应用及管理深静脉插管深静脉插管的适应症的适应症1、急性肾衰、急性肾衰2、慢性肾衰需要透析新病人、慢性肾衰需要透析新病人3、长期透析病人瘘管阻塞、感染、内瘘未成熟以及血管、长期透析病人瘘管阻塞、感染、内瘘未成熟以及血管条件差无法行内瘘手术等条件差无法行内瘘手术等4、腹透导管感染、腹透导管感染5、某些临时血液净化治疗：血液灌流、血浆置换、免疫、某些临时血液净化治疗：血液灌流、血浆置换、免疫吸附等吸附等u颈内静脉穿刺法颈内静脉穿刺法u锁骨下静脉穿刺法锁骨下静脉穿刺法u股静脉穿刺法股静脉穿刺法u颈外静脉穿刺法颈外静脉穿刺法u其他血管穿刺法其他血管穿刺法穿刺前医生的准备穿刺前医生的准备n病人
2、的评估：病人的评估：心肺功能、凝血功能、意识状态n穿刺血管准备穿刺血管准备：血管选择、定位、有无狭窄及血栓n物品准备：物品准备：静脉导管、手术包、敷料、消毒用品、麻药、肝素、盐水 n病人准备：病人准备：全身沐浴或局部清洗n操作者准备：操作者准备：检查物品准备情况、洗手、戴口罩n体位摆放体位摆放 直头和弯头导管直头和弯头导管颈部主要大静脉解剖以及主要穿刺点示意图颈部主要大静脉解剖以及主要穿刺点示意图颈内静脉穿刺点颈内静脉穿刺点颈内静脉颈内静脉穿刺点穿刺点锁骨下静脉上入路锁骨下静脉上入路锁骨下静脉锁骨下静脉上入路上入路锁骨下静脉下入路锁骨下静脉下入路锁骨下静脉锁骨下静脉下入路下入路右侧颈内静脉右侧
3、颈内静脉最常用的穿刺最常用的穿刺点和方向点和方向锁骨下静脉的毗邻位置和角度锁骨下静脉的毗邻位置和角度一、颈内静脉穿刺：一、颈内静脉穿刺：体位参考：体位参考：患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺）（侧（因多选右侧穿刺）（TrendelenburgTrendelenburg体体位），操作者站于患者头端。位），操作者站于患者头端。颈内静脉穿刺点颈内静脉穿刺点锁骨下静脉锁骨下静脉上入路穿刺点上入路穿刺点人体实际穿刺点示意人体实际穿刺点示意锁骨上三角不要错认为胸锁乳突肌三角锁骨上三角不要错认为胸锁乳突肌三角进针技术：进针技术：用探查穿刺针
4、对静脉进行穿刺定位用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位：通常采用18-G（普通肌肉注射针头）或更小的针头，并接上5ml的注射器（根据个人的习惯选用注射器）。也可采用直接超声引导穿刺的话，这一步不需要做。进针技术（续）：进针技术（续）：穿刺方式穿刺方式：前路：前路(上上)、中路和后路（下）进针。、中路和后路（下）进针。当颈内静脉处于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点时，采用中路进针，颈动脉可以用手触及，如有必要可以向内推开。进针应与水平面成45-60度角，针尖朝着同侧乳头方向。进针技术（续）：进针技术（续）：n插管深度：插管深度：n与与个体的身长及体型有关，一般自穿刺点到胸个体的身长及体型有关，一般
5、自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，度，右侧约右侧约13.3-14.313.3-14.3cmcm，左侧为左侧为15.8-16.815.8-16.8cmcm。注意点：注意点：1 1）要防止空气进入形成气栓：要防止空气进入形成气栓：颈内静脉离心较近，右心颈内静脉离心较近，右心房舒张时管腔压力较低；房舒张时管腔压力较低；2 2）进针方向不可过于偏外进针方向不可过于偏外：静脉角处有淋巴导管（右侧）：静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤；或胸导管（左侧）进入，以免损伤；3 3）穿刺针不可向后过深穿刺针不可向后过深：以免损伤静
6、脉后外侧的胸膜顶：以免损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸；造成气胸；注意点：注意点：4）右侧颈内静脉比左侧安全且易于成功右侧颈内静脉比左侧安全且易于成功：因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉凡乎呈垂直因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉凡乎呈垂直位；位；5）个体差异个体差异：大约有：大约有5-10%的病人存在解剖差异，有些的病人存在解剖差异，有些人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意；人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意；注意点：注意点：）多次穿刺插管的患者，常有颈内静脉狭窄及血栓形多次穿刺插管的患者，常有颈内静脉狭窄及血栓形成成：；：；探查几次没有成功后应改其他血管或位置，探查几次没有成功
7、后应改其他血管或位置，或超声引导穿刺或超声引导穿刺。）穿刺过程患者不要咳嗽穿刺过程患者不要咳嗽;）左侧颈内静脉导管需要）左侧颈内静脉导管需要比右侧长比右侧长2-cm;颈内静脉留置导管效果图颈内静脉留置导管效果图二、股静脉穿刺的解剖学要点二、股静脉穿刺的解剖学要点1.1.部位选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连部位选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内线的中、内1/31/3段交界点下方段交界点下方2-32-3cmcm处，股动脉处，股动脉搏动处的内侧搏动处的内侧0.5-1.00.5-1.0cmcm。2.2.体位参考：病人取仰卧位，膝关节微屈，体位参考：病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，
8、髋关节伸直并稍外展外旋。臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。3.3.穿经层次：穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、穿经层次：穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。股鞘达股静脉。4.4.进针注意点：进针注意点：股动脉其内侧即为股静脉，以左手固定好股动脉其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30-4030-40刺入。刺入。要注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏要注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部穿刺点不可过低，以免穿透
9、大隐静脉根部股静脉导管留置效果图股静脉导管留置效果图三、锁骨下静脉上入路操作的要点三、锁骨下静脉上入路操作的要点n1.1.部位选择：穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘部位选择：穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5-1.00.5-1.0cmcm处。从解剖角处。从解剖角度讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。度讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。.体位参考：一般采取仰卧位，肩部垫枕，头后仰体位参考：一般采取仰卧位，肩部垫枕，头后仰1515并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第锁骨与第1 1肋骨之
10、间的间隙扩大，静脉充盈，以利于穿肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，以利于穿刺。刺。大出血、休克病入应采用头低脚高位，心功能不全大出血、休克病入应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。者可采用半卧位。三、锁骨下静脉上入路操作的要点三、锁骨下静脉上入路操作的要点.进针注意点进针注意点：1）针尖应指向胸锁关节方向，进针的深度通常为）针尖应指向胸锁关节方向，进针的深度通常为2.5-4.0cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，回血后稍插入少许即可；吸，回血后稍插入少许即可；2）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方
11、，以免损伤胸膜及肺；以免损伤胸膜及肺；3）锁骨下静脉离心较近，当右心房舒张时，其压力）锁骨下静脉离心较近，当右心房舒张时，其压力较低，较低，操作与输液时要严防空气进入静脉发生气栓。操作与输液时要严防空气进入静脉发生气栓。四四、锁骨下静脉下入路的操作要点锁骨下静脉下入路的操作要点1.部位选择：部位选择：多选择右侧，锁骨中点内侧多选择右侧，锁骨中点内侧1-2cm处为穿刺处为穿刺点（锁骨内、中点（锁骨内、中1/3交点的稍外侧），也有在交点的稍外侧），也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘交点锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘交点处作为穿刺点。处作为穿刺点。四四、锁骨下静脉下入路的操作要点锁骨下
12、静脉下入路的操作要点体位参考：体位参考：采取仰卧肩垫枕，头后垂位，头偏向对侧，也可将采取仰卧肩垫枕，头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展穿刺侧的上肢外展4545，后伸，后伸3030，以向后牵拉锁，以向后牵拉锁骨骨。锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易。锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路安全，临床上大多采用锁骨下入路。路安全，临床上大多采用锁骨下入路。四四
13、、锁骨下静脉下入路的操作要点锁骨下静脉下入路的操作要点进针注意点：进针注意点：）锁骨下静脉与锁骨下缘所形成的角度平均锁骨下静脉与锁骨下缘所形成的角度平均3838,提示穿刺提示穿刺时针刺角度约为时针刺角度约为3535-40-40,针头与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不针头与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不超过超过1515为宜为宜，针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处（相当于，针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处（相当于胸锁关节的体表投影），可以获取较大范围的穿刺目标，提高穿胸锁关节的体表投影），可以获取较大范围的穿刺目标，提高穿刺的成功率，避免并发症。进针深度刺的成功率，避免并发症。进针深度cm;cm;导管欲达
14、上腔静脉，在左侧需插入导管欲达上腔静脉，在左侧需插入1515cmcm，右侧则插入右侧则插入1212cmcm。2）针尖）针尖不可过度向上向后不可过度向上向后，以免伤及胸膜；，以免伤及胸膜；3）锁骨下静脉与颈内静脉相汇合处恰为针尖所）锁骨下静脉与颈内静脉相汇合处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故故不可大幅度进针不可大幅度进针；4）防止空气进入防止空气进入。锁骨下静脉导管留置效果图锁骨下静脉导管留置效果图三种经皮深静脉穿刺插管方法优缺点比较三种经皮深静脉穿刺插管方法优缺点比较 股静脉股静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 颈内静脉颈内静脉容易插管通渠道
15、容易插管通渠道 需要很高的技术和经验比锁骨下静脉插管容易需要很高的技术和经验比锁骨下静脉插管容易并发症少并发症少,而且轻而且轻 可能发生威胁生命可能发生威胁生命 并发症发生率较低并发症发生率较低,的并发症的并发症,如血气胸如血气胸 较少威胁生命较少威胁生命一般一般5天拔除天拔除,可保留可保留3-4周周 可保留可保留3-4 周周 否则否则感染率很高感染率很高在心衰呼吸困难者在心衰呼吸困难者 需要头后倾体位需要头后倾体位 需要头后倾体位需要头后倾体位 不能平卧时采用不能平卧时采用置管后置管后,病人常卧床病人常卧床,病人可以自由活动病人可以自由活动,头颈部运动可受限头颈部运动可受限,不方便行走不方便
16、行走 可做门诊透析可做门诊透析 用弯头导管可以改善用弯头导管可以改善可以获得较好血流可以获得较好血流,可获得很好血流可获得很好血流 可以获得很好血流可以获得很好血流常与大腿位置有明显关系常与大腿位置有明显关系缺少长期保留导管的临缺少长期保留导管的临 锁骨下静脉血栓锁骨下静脉血栓 狭窄发生率很低狭窄发生率很低,床观察经验床观察经验(通常很短通常很短 和和狭窄发生率高狭窄发生率高 血栓发生率同锁骨下血栓发生率同锁骨下就拔管就拔管),血栓发生率和血栓发生率和不畅率很高不畅率很高五、颈外静脉五、颈外静脉穿刺穿刺 由于颈外静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌由于颈外静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置表浅，管径较大，压迫该静脉近心覆盖，位置表浅，管径较大，压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，更易穿刺。端时，静脉怒张明显，更易穿刺。采用颈外静脉穿刺置管比较少，主要是因采用颈外静脉穿刺置管比较少，主要是因为为导管很少到达理想的位置导管很少到达理想的位置。穿刺导管留置的注意点：穿刺导管留置的注意点：、病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要、病人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因素：的影响因
