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1、内分泌系统急症内分泌系统急症糖尿病昏迷糖尿病昏迷 糖尿病糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导有蛋白质、脂肪代谢异常。严重时可导致急性代谢紊乱，致急性代谢紊乱，常表现为糖尿病酮症常表现为糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（diabet
2、ic ketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性）是糖尿病的急性严重并发症中最常见的一种，以高血糖、严重并发症中最常见的一种，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质高血酮、代谢性酸中毒、脱水和电解质紊乱等为主要生化改变的临床综合征，紊乱等为主要生化改变的临床综合征，多见于多见于型糖尿病病人（型糖尿病病人（T1DM）。）。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒【诱因和发病机理诱因和发病机理】1诱因诱因（1）感染：是最常见最主要的诱因，特别是）感染：是最常见最主要的诱因，特别是型型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感
3、染。气道、泌尿道等的急性化脓性感染。（2）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血）各种应激因素：急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。重的精神刺激等。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒1诱因诱因（3）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、）饮食不当、胃肠疾患：尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。（4）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。）胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。（5）拮抗胰岛素的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激）拮抗胰岛素
4、的激素分泌过多：如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。素、胰高血糖素、皮质醇增多症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 2发病机理发病机理（1）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛）糖代谢障碍：由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。和细胞内脱水，循环血容量减少。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 糖尿病
5、酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 （2）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺）脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作脂肪的合成。由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆代谢产物和酮体生成加强加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受
6、损而引起昏迷。最终因中枢神经受损而引起昏迷。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 病情进一步恶化将引起：组织分解加速；毛细血病情进一步恶化将引起：组织分解加速；毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；抑制组织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后组织的氧利用；先出现代偿性换气过度，继后pH值值下降，当下降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸(Kussmaul呼吸呼吸)；pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹。时，可导致呼吸中枢麻痹。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，
7、水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。另一方面，酮体结合钾、钠等离子，促进它们从尿中排泄。而且，代方面，酮体结合钾、钠等离子，促进它们从尿中排泄。而且，代谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢离子交换增加，使血钾呈现假性谢性酸中毒导致细胞内外钾、氢离子交换增加，使血钾呈现假性增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返回细胞内，造成低钾增高。当酸中毒纠正后，细胞外钾又重新返
8、回细胞内，造成低钾血症。血症。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查实验室检查】1尿糖、尿酮强阳性尿糖、尿酮强阳性 可有蛋白尿和管型尿，可有蛋白尿和管型尿，尿中钠、钾、钙、镁、氯、磷及尿中钠、钾、钙、镁、氯、磷及HCO3-均升均升高。高。2高血糖、高血酮高血糖、高血酮 血糖多数在血糖多数在16.828.0 mmol/L（300500mg/dl）。血酮体增高，）。血酮体增高，严重时可超过严重时可超过4.8 mmol/L（50mg/dl）。）。糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 【实验室检查实验室检查】3血血pH 7.25，二氧化碳结合力（，二氧化碳结合力（CO2CP）33.6mmol/L(
9、600mg/dl)，有，有的甚至高达的甚至高达66.6 mmol/L(1200mg/dl)。3血浆渗透压显著增高血浆渗透压显著增高350 mmol/L，或有效渗透压，或有效渗透压320 mmol/L。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【实验室检查实验室检查】4血钠升高血钠升高155 mmol/L，也可正常或偏低，也可正常或偏低，血钾正常或偏低。血钾正常或偏低。5血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失血尿素氮可轻度增高，血肌酐也升高，与失水、休克程度成正比。水、休克程度成正比。6血白细胞明显升高，红细胞压积增高。血白细胞明显升高，红细胞压积增高。7血血pH、CO2CP正常或偏低。正常或
10、偏低。糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷的鉴别诊断糖尿病类型糖尿病类型胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病诱因诱因中断胰岛素治疗、胰岛素中断胰岛素治疗、胰岛素用量不足用量不足使用利尿剂、皮质激素药使用利尿剂、皮质激素药物、饮水不足、进食过多物、饮水不足、进食过多的糖的糖血糖血糖常常40mmol/L，可达，可达66.6 mmol/L血酮血酮明显增高明显增高轻度增高或正常轻度增高或正常血渗透压血渗透压正常（正常（280300 mmol/L）升高（升高（320mmol/L）尿酮体尿酮体强阳性强阳性弱阳性或
11、阴性弱阳性或阴性血钠血钠正常或较低正常或较低升高或正常升高或正常高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救处理原则急救处理原则】去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊去除诱因、迅速纠正失水和电解质紊乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少乱，恢复正常代谢状态，防治并发症和减少死亡率。死亡率。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 1补液补液 病人都有严重脱水，可达体重的病人都有严重脱水，可达体重的12%，造，造成脑细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足液量，纠成脑细胞失水，威胁病人生命。应迅速补足液量，纠正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和机体正失水，并纠正血浆高渗状态，改善体液循环和
12、机体应激状态。失水量的计算按病人原体重的应激状态。失水量的计算按病人原体重的10%15%估计，分批或逐步补足。第估计，分批或逐步补足。第1日可补估计日可补估计失水量的失水量的70%80%，剩余的第，剩余的第2日补足。一般日补足。一般24h补液补液58L，第，第1h11.5L，最初，最初4h14L，速度先快，速度先快后慢。后慢。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 2胰岛素的使用胰岛素的使用 由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的由于本症绝大多数为非胰岛素治疗的糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，糖尿病病人，对胰岛素的敏感性比酮症酸中毒病人高，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗
13、或不足，但严重的高血糖脱水症时仍存在胰岛素抵抗或不足，宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时宜采用小剂量胰岛素持续静脉滴注，每小时4 6 个个单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素化而又不会很快单位，这个剂量可使机体缓慢胰岛素化而又不会很快地引起低血糖。视血糖、尿糖调节使用剂量，当血糖地引起低血糖。视血糖、尿糖调节使用剂量，当血糖下降至下降至13.9 mmol/L时，胰岛素可改为皮下注射时，胰岛素可改为皮下注射。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 3补钾补钾 因极度高血糖，渗透性利尿，可导因极度高血糖，渗透性利尿，可导致钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可以正常。致钾大量丢失，但因血液浓缩血钾可
14、以正常。由于体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗由于体内总钾含量减少，经补液及胰岛素治疗后，血钾将下降，因此补液开始时即应补钾，后，血钾将下降，因此补液开始时即应补钾，补钾量也较大。补钾量也较大。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 4控制诱因、防止并发症控制诱因、防止并发症 选用适当的抗选用适当的抗生素预防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿生素预防和治疗感染；治疗过程中注意脑水肿的发生，病人可一直处于昏迷状态，或一度好的发生，病人可一直处于昏迷状态，或一度好转后又昏迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，转后又昏迷，应及时发现，停止输入低渗溶液，及时采用脑细胞脱水剂；还应注意心力衰竭、及时采
15、用脑细胞脱水剂；还应注意心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症发生。肾功能衰竭等严重并发症发生。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】1补液补液 一般先用等渗的一般先用等渗的0.9%氯化钠注射液，因低氯化钠注射液，因低渗盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可渗盐水可使血浆渗透压下降过快而引发脑水肿，并可引起溶血反应，而且引起溶血反应，而且0.9%氯化钠注射液对于高渗状氯化钠注射液对于高渗状态的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病态的病人来说已经是相对低渗。老年病人和冠心病病人补液不宜过快过多，要控制人补液不宜过快过多，要控制0.9%氯化钠注射液入氯化钠注
16、射液入量，以免引起肺水肿和脑水肿。量，以免引起肺水肿和脑水肿。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷【急救护理措施急救护理措施】1补液补液 补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、补充量根据失水情况估计，视末梢血循环、血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、血压、尿量而定。补液速度应先快后慢，对于老年、心血管疾患病人，在补液过程中应严格按医嘱，控制心血管疾患病人，在补液过程中应严格按医嘱，控制单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，单位时间输液量，不宜过量过速，以免发生肺水肿，可根据中心静脉压调控入液量及速度。可根据中心静脉压调控入液量及速度。高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性非酮症糖尿病昏迷 2胰岛素治疗护理胰岛素治疗护理 见糖尿病酮症酸中毒。本病胰见糖尿病酮症酸中毒。本病胰岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水岛素治疗的关键是要避免发生低血糖，随着补液脱水纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维纠正，细胞外高渗状态改善，如此时发生低血糖，维持细胞外渗透压的葡萄糖迅速下降，细胞内相对高渗，持细胞外渗透压的葡萄糖迅速下降，细胞内相对高渗，水向细胞内转移，引起细胞
