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1、利尿剂在心衰中的应用利尿剂在心衰中的应用心衰心衰和和利尿剂利尿剂心力衰竭是指心输心力衰竭是指心输出量的下降导致组出量的下降导致组织灌注减低，从而织灌注减低，从而引发的一系列临床引发的一系列临床综合症。综合症。主要表现之一是体主要表现之一是体内水钠潴留、组织内水钠潴留、组织的水肿的水肿。利尿剂是迅速缓利尿剂是迅速缓解心力衰竭急性发解心力衰竭急性发作症状的首选药物，作症状的首选药物，可使肺水肿和外周可使肺水肿和外周水肿在数小时或数水肿在数小时或数天内消退，并能有天内消退，并能有效控制液体潴留。效控制液体潴留。临床常用利尿剂的临床常用利尿剂的 作用机理作用机理类类型型常用常用代表代表药药主要主要作用
2、作用部位部位散在作散在作用位点用位点作用机制作用机制利尿利尿强度强度临床临床评价评价攀攀利利尿尿药药托拉托拉塞米塞米（泽（泽通）通）髓攀升支髓攀升支全段；全段；远曲小管远曲小管近端近端-抑制抑制Na-K-ATP酶相关酶相关的的Na-2cl同向转运体同向转运体减少减少Na、cl的重新收；的重新收；促进远曲小促进远曲小管管NA-交换交换强烈强烈高效高效具有具有醛醛固酮拮固酮拮抗作用抗作用的强效的强效速效速效攀攀利尿药利尿药远曲小管远曲小管中后端；中后端；集合管近集合管近端端肾上腺肾上腺皮质；皮质；心肌组心肌组织织抑制醛固酮抑制醛固酮分泌；分泌；拮抗醛固酮拮抗醛固酮受体受体抑制抑制Na-K交交换机制
3、换机制布美布美他尼他尼髓攀升支髓攀升支髓质部髓质部近曲小近曲小管后段管后段抑制抑制Na-K-ATP酶相关酶相关的的Na-2cl同向转运体同向转运体减少减少Na、cl的重新收；的重新收；促进远曲小促进远曲小管管NA-交换交换强烈强烈高效高效排钾的排钾的强效强效攀攀利尿药利尿药呋塞呋塞米米（速（速尿）尿）髓攀升髓攀升支皮质支皮质部前段部前段强烈强烈高效高效排钾的排钾的强效强效攀攀利尿药利尿药类型类型常用代表常用代表药药主要主要作用作用部位部位散在散在作用作用位点位点作用机制作用机制利尿利尿强度强度临床临床评价评价噻嗪噻嗪类利类利尿药尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪髓攀升髓攀升支末端；支末端；远端小远端小管前段
4、管前段-抑制抑制Na-Cl配对转运系配对转运系统；统；促进促进Na排泄排泄减少减少Na-Cl重重新收；新收；促进远曲小促进远曲小管管Na-K交换交换中等中等低效低效排钾的排钾的中效中效利利尿药尿药吲达帕胺吲达帕胺-保钾保钾利尿利尿药药螺内酯螺内酯远曲小远曲小管中后管中后段；段；集合管集合管近端近端其他其他组织组织拮抗醛固酮拮抗醛固酮受体受体抑制抑制Na-交交换机制；换机制；较弱较弱弱效弱效留钾的留钾的弱效弱效利利尿药尿药氨本碟定氨本碟定抑制抑制Na进入进入上皮细胞，上皮细胞，改变跨膜电改变跨膜电位位抑制抑制Na重新重新收；减少收；减少分分泌泌碳酸碳酸酐酶酐酶抑制抑制剂剂乙酰唑胺乙酰唑胺近曲小近
5、曲小管管睫状睫状体体碳酸酐酶抑碳酸酐酶抑制剂制剂阻止碳酸氢阻止碳酸氢钠重新收钠重新收较弱较弱弱效弱效主要用主要用于降眼于降眼压压利尿药在临床中的选用利尿药在临床中的选用轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类轻度心衰、肾功能正常的患者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪利尿药（氢氯噻嗪100 mg/d时就已达最时就已达最大效应大效应）有明显体液潴留伴肾功能受损有明显体液潴留伴肾功能受损（肾小球率过滤（肾小球率过滤2.0-2.5mg/dl）时），应选用攀利尿药，）时），应选用攀利尿药，呋塞米剂量与效应呈线性关系，呋塞米剂量与效应呈线性关系，用量可不受限制用量可不受限制对患者容量负荷的评估对患者容量负荷的评
6、估常用方法如图所示：常用方法如图所示：患者下肢踝部水肿估计患者下肢踝部水肿估计水储留大约水储留大约2Kg，依次小腿浮肿大约依次小腿浮肿大约4Kg；至膝关节浮肿大约至膝关节浮肿大约6Kg；至大腿浮肿大约水储留至大腿浮肿大约水储留8Kg，如腹部及肝脾肿大，再加如腹部及肝脾肿大，再加2Kg。按此估计计算利尿剂应用按此估计计算利尿剂应用每天的排水量。每天的排水量。利尿剂应用目的：保持心衰患者的利尿剂应用目的：保持心衰患者的“干体重干体重”利尿药在临床中的应用利尿药在临床中的应用利尿使用从小剂量利尿使用从小剂量开始，逐渐增加开始，逐渐增加剂量和频率，直剂量和频率，直到尿量增加和体到尿量增加和体重减轻（平
7、均每重减轻（平均每天减天减0.5-1.0kg）若如体重增加超若如体重增加超过过0.5kg/d，则可，则可能要增加利尿剂能要增加利尿剂的剂量的剂量 一旦体液潴留一旦体液潴留得到解决（肺得到解决（肺部罗音消失、部罗音消失、水肿消退、体水肿消退、体重稳定）应以重稳定）应以最小有效剂量最小有效剂量维持干重维持干重若在未达治疗若在未达治疗目的前出现低目的前出现低血压或氮质血血压或氮质血症，可以减慢症，可以减慢利尿的速度，利尿的速度，但在体液潴留但在体液潴留 消退前不应停消退前不应停止利尿治疗止利尿治疗所有有体液潴留证据和大所有有体液潴留证据和大多有体液潴留病史的心衰多有体液潴留病史的心衰患者均应使用利尿
8、药，但患者均应使用利尿药，但临床医师应明确以下几点临床医师应明确以下几点在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快在心衰治疗中，利尿剂比其他药物可以更快的改善症状，他们可以数小时或数天内改善的改善症状，他们可以数小时或数天内改善肺和周围水肿，而肺和周围水肿，而ACEI、B受体阻滞剂可能受体阻滞剂可能需要数周或数月才可以需要数周或数月才可以利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴利尿剂是唯一可以满意控制心衰患者体液潴留的药物留的药物利尿剂能激活心衰症状轻微患者利尿剂能激活心衰症状轻微患者RAAS，故，故不可单独用于治疗不可单独用于治疗C期心衰患者，应始终与期心衰患者，应始终与ACEI/ARB和和B受体
9、阻滞剂联合应用受体阻滞剂联合应用合理应用利尿药是其他药物是否成功使用合理应用利尿药是其他药物是否成功使用的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看的关键因素之一，故合理使用利尿剂应看做任何有效心衰治疗措施的基础做任何有效心衰治疗措施的基础由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限由于攀利尿药半衰期相对较短，故严格限钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿钠及采用利尿药每日多次给药将增强利尿效果效果应用保钾利尿药时，其联合应用保钾利尿药时，其联合ACEI/ARB时时可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过可能会产生严重的高钾血症，故在利尿过程中应严格检测电解质程中应严格检测电解质 利尿药治疗利尿药治疗 心力衰竭的剂
10、量心力衰竭的剂量利尿药利尿药每天起始剂量（每天起始剂量（mg）每天常用剂量（每天常用剂量（mg）攀利尿药攀利尿药呋塞米呋塞米20-4040-240布美他尼布美他尼0.5-1.01-5托拉塞米托拉塞米5-1010-20噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药氢氯噻嗪氢氯噻嗪2512.5-100美托拉宗美托拉宗2.52.5-10吲达帕胺吲达帕胺2.52.5-5保钾利尿药保钾利尿药+ACEI/ARB -ACEI/ARB+ACEI/ARB -ACEI/ARB螺内酯螺内酯12.5-25 50 50 100-200阿米洛利阿米洛利 2.5 5 20 40氨本碟定氨本碟定 25 50100 200利尿剂不良反应利尿剂不良反
11、应电解质电解质紊乱紊乱神经内分神经内分泌激活泌激活低血压低血压氮质血症氮质血症利尿药利尿药抵抗抵抗不良反应的应对策略不良反应的应对策略电解质紊乱电解质紊乱低钠血症应注意区分稀释性低钠血症低钠血症应注意区分稀释性低钠血症 和缺钠性低钠血症和缺钠性低钠血症稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多稀释性低钠血症：需限制入水和排除过多 的水分，可适用糖皮质激素的水分，可适用糖皮质激素缺钠性低钠血症缺钠性低钠血症:补充钠盐；补充钠盐；当血钠当血钠135mmol/L时，应时，应1.4-2.4%高渗盐水（即高渗盐水（即10%NS20ml+0.9%NS30ml）加入呋塞米）加入呋塞米500mg，配置，配置成成10
12、0ml液体，于液体，于30min内静滴完成，一天内静滴完成，一天2次，持续应次，持续应用用3-6天天该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生该方法不属于常规治疗，仅适用于对常规利尿治疗发生抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、抵抗的患者，治疗期间主意检测血压、尿量、电解质、肌酐等，主意补钾肌酐等，主意补钾不良反应的应对策略不良反应的应对策略神经内分泌激活神经内分泌激活联合使用神经内分泌拮抗药联合使用神经内分泌拮抗药（ACEI/ARB,B受体阻滞剂）受体阻滞剂）可避免这一不良反应的发生可避免这一不良反应的发生不良反应的应对策略不良反应的应对策略低血压低血压氮质血症氮质血症 A：
13、若没有体液潴留的体征，低血压、：若没有体液潴留的体征，低血压、氮质血症可能与容量不足有关，氮质血症可能与容量不足有关，减少利尿药的用量可以纠正减少利尿药的用量可以纠正 B：若有持续性体液潴留，应继续使：若有持续性体液潴留，应继续使用利尿药，并与血管扩张药或用利尿药，并与血管扩张药或正性肌力药合用以改善血流灌注正性肌力药合用以改善血流灌注不良反应的应对策略不良反应的应对策略利尿药抵抗利尿药抵抗 一：限盐、限制液体入量，停用一：限盐、限制液体入量，停用NSAIDs 二：静脉使用利尿药（包括持续静脉二：静脉使用利尿药（包括持续静脉 滴注、泵人）滴注、泵人）三：联合使用两种或以上作用不同部位三：联合使用两种或以上作用不同部位 的利尿药的利尿药 四：与增加肾血流的药物合用四：与增加肾血流的药物合用 （如多巴胺或多巴酚丁胺）（如多巴胺或多巴酚丁胺）呋塞米的最大剂量可达呋塞米的最大剂量可达1g/d，可在给予可在给予20-40mg静推后静推后（静（静推一次最大剂量在肾小球率过推一次最大剂量在肾小球率过滤正常的心衰患者为滤正常的心衰患者为80-120mg，中度肾功能不全者中度肾功能不全者160mg，重，重度肾功能不全者度肾功能不全者200mg）以以10-40mg/h静脉泵如维持静脉泵如维持谢谢谢谢
