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1、哮喘患者的教育与管理 哮喘是一种慢性疾病，对患者本人、家庭及社会都造成严重危害。虽然哮喘尚不能根治，但是采取适当的哮喘管理措施，可使哮喘得到有效的长期控制。GOAL:完全控制 50 良好控制 80GINA：哮喘长期管理的目标达到并维持症状控制防止哮喘发作尽可能维持肺功能接近正常维持正常的活动水平，包括运动防止哮喘药物治疗的不良反应防止进展为不可逆的气流受限避免哮喘死亡PEF：最大呼气峰流速哮喘控制标准最少的(最好没有)慢性症状最少的(不经常)发作没有急诊最少的(最好没有)按需使用2受体激动剂没有活动限制(包括运动)昼夜PEF变异小于20%(接近)正常PEF最少的(或没有)药物治疗不良反应影响哮
2、喘疗效的因素u正确诊断 是否为哮喘 合并其他疾病u程度分级 间竭状态 轻度持续 中度持续 重度持续u有效治疗性质 剂量副作用吸入方法和装置u 病人顺应性 用药次数 操作简易程度u经济性 医疗费用 误工，机会成本完全控制完全控制1.患者教育2.严重程度的评估3.避免暴露于危险因素4.制定用于长期管理的治疗计划5.制定急性加重的控制管理计划6.提供规律性的跟踪随访哮喘长期管理的6个部分哮喘教育和管理的作用意义可提高患者对哮喘疾病的认识，减少哮喘发作，改善和提高生活质量。可减少医疗经费开支，减轻国家、社会、单位和家庭的经济负担。一项利国利民、造福社会的系统工程。哮喘教育的形式、方法举办联谊会、哮喘学
3、校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流。组织患者观看电视专题或哮喘教育录像。建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度。发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读。第1部分:教育患者，与患者建立伙伴关系 患者教育是一个持续的教育过程重点：建立医务人员、患者和患者家庭之间的医患伙伴关系，并通过随访加强这种伙伴关系目标：指导患者进行自我管理教会患者控制其哮喘的能力内容：提供哮喘相关信息和哮喘自我管理技能培训形式：丰富多样、贯穿一切医疗工作第1部分:教育患者，与患者建立伙伴关系 树立完全可以有效地控制哮喘发作的信心。了解哮喘的促（诱）发因素，以及避免诱因的方法简单了解哮喘的本质和发病机理熟悉哮喘发
4、作先兆表现及相应处理办法学会在家中自行监测病情变化第1部分:教育患者，与患者建立伙伴关系 学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法了解常用平喘药物的作用，正确用量、用法、副作用掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法）知道什么情况下应去医院就诊与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案第2部分:评估和监测哮喘的严重程度症状 缓解药物的应用 夜间症状 活动受限肺功能：初诊评估肺功能测定；随诊评估PEF 评估严重程度 评估治疗反应居家PEF监测 对症状感知不敏感者重要 用日记记录逐日测量结果 评估严重程度和预测恶化 指导利用分级系统进行哮喘自我处理重度急性发作时测动脉血气GINA：家庭PEF
5、测定患者对峰流速仪可能提出的问题：峰流速仪怎么用？什么时候用？怎样记录PEF的测量值？怎样解释这些测量结果？对于测量值的变化应该采取什么相应措施？哪些信息需要及时和医生交流？1.安装一次性口器。2.站立持峰流速仪水平位，游标至标尺的基底部。3.深吸气。4.嘴唇包紧口器，最大最快呼气。5.儿童象吹生日蛋糕上的蜡烛一样吹峰流速仪。记录结果:从2 4，选择3次读数最高值，与预计值比较。峰流速仪的正确使用GINA：家庭PEF测定 起床立即PEF 2/日：吹3遍，记最大值。1012小时后使用支气管扩张剂，用药前、后各1次。有效治疗：达个人最佳PEF值，维持最小日变异率。PEF20%。个人最佳值：在很好控
6、制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。个人预计值：该身高应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡)晚间PEF值-晨间PEF值 日间变异率=100%1/2(晚间PEF值+晨间PEF值)正常：每日测得PEF值不能低于个人最佳值(或预计值)的80%及日间变异率不能大于20%。峰流速值的具体应用峰流速值的具体评价uPEFR为个人最佳值80100%，日间变异率20%，此为安全区uPEFR为个人最佳值的6080%，日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作uPEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就
7、诊危险危险（红区）（红区）警告警告（黄区）（黄区）正常正常（绿区）（绿区）PEF监测的意义指导用药监测病情变化 判断预后连续监测PEF具有以下情况的患者需要连续监测PEF:变换环境，包括出差。上感后或接触已知过敏源后。每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药 哮喘发作初期，出现喘息症状。PEF处于黄、红区者。需要确定个人最佳PEFR数值区间（2周）。第3部分:避免接触危险因素许多危险因素（变应原、污染、食物和药物等）均可诱发哮喘急性加重。避免接触室内和室外的变应原 避免室内和室外的空气污染，如吸烟和汽车尾气 避免工作环境中的刺激物 避免过敏性食物和特定药物第4部分:制定长期哮喘治疗管理计划推荐方
8、案：药物阶梯治疗。目标：使用尽可能少的药物达到治疗目标。最有效控制药物：吸入激素用于各级持续哮喘。第4部分:制定长期哮喘治疗管理计划哮喘的药物治疗 控制用药(Controller Medications):吸入性糖皮质激素(ICS)全身性激素 色甘酸 黄嘌呤类药(茶碱)长效吸入 2-激动剂(LABA)长效口服 2-激动剂 白三烯调节剂缓解症状用药(Reliever Medications):短效吸入 2-激动剂：全身激素抗胆碱能药黄嘌呤类药短效口服 2-激动剂哮喘治疗药物问题激素吸入剂量不足药物性质的局限 副作用的影响吸入方法不正确病人依从性差吸入激素剂量不足普遍存在的问题对吸入激素顾虑，未按
9、GINA方案适级用药哮喘控制的艰难性估计不足吸入疗法的地位认识不够对吸入技术执行得不好长期吸入用药重要性理解不够，减量过早，疗程不够气道阻塞严重，药物难于均匀分布于支气管吸入激素剂量不足解决办法早期足量用药正确分级，充分考虑用药情况适级治疗，控制不满意者升级通过宣教，解除医生、患者对激素的恐惧坚持长期用药使用雾化吸入联合用药吸入激素不良反应的避免吸药后漱口通过储雾罐吸药应用能维持哮喘缓解的尽可能低的剂量为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂广州呼吸疾病研究所提供资料反复教育患者使用MDI方法 准纳器的用法 打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上
10、，向外推动拇指直至完全打开。推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。雾化器(Nebulizer)第4部分:制定长期哮喘治疗管理计划个体化、阶梯治疗治疗选择决定于:哮喘严重程度 现有治疗 药理学特性 可选用的哮喘治疗形式 经济上的考虑目标：达到哮喘控制目标：尽可能最好的结果缓解剂：短效吸入性 2-激动剂，按需使用控制
11、剂：每日吸入激素 控制剂：每日吸入激素 每日吸入长效 2激动剂 加用(如需要)当哮喘得到控制，降级治疗监测疾病STEP 1:间歇STEP 4:重度持续STEP 3:中度持续STEP 2:轻度持续降级控制剂：无-茶碱SR-白三烯-口服激素控制剂：每日吸入激素 每日吸入长效2激动剂GINA：根据严重程度分级推荐药物第4部分：为婴儿和儿童制订哮喘长期防治的医疗计划儿童和成人哮喘有着共同的内在机制，但儿童哮喘治疗的效果与成人不一样用吸入性糖皮质类固醇激素长期治疗不会使骨质疏松和骨折的发生增多包括总数超过3500名儿童的一些研究证明吸入糖皮质类固醇激素治疗长达1-13年不会对儿童生长产生持久的不良反应短
12、效作用的吸入性2-激动剂是儿童哮喘的最佳缓解药物第5部分：制定哮喘急性发作的管理计划治疗急性发作依赖于:患者 医生的经验 可利用的药物资源 急诊室的设施发作的首发治疗反复给予快速作用的吸入性2-激动剂早期全身应用糖皮质类固醇吸氧密切监察治疗反应，包括系列肺功能测量PEF：峰值呼气流速FEV1：第1秒用力呼气量接诊评估病史、体检、PEF或FEV1初期治疗支气管扩张剂，需要时吸氧反应良好至少观察1小时如稳定可离院反应不全/不良加用全身糖皮质类固醇反应良好反应不良可离院收入院呼吸衰竭收入加强医疗病房第5部分:制定哮喘急性加重的管理计划哮喘发作时简单自我急救处理方法吸入短效2受体激动剂轻度发作：家庭门
13、诊治疗中重度发作：急诊、住院治疗第6部分：定期随诊连续监察对保证治疗目的的达到是必要的跟踪随访：家庭监测PEF并记录哮喘症状 治疗药物的使用技巧 危险因素及其控制情况一旦达到哮喘控制，每12月应进行定期随访每1-3月随访一次 检查哮喘日记指导长期治疗建立伙伴关系ACT测试1/月吸入技术自我监测分级治疗患者教育病史、症状体征、家族史、过敏史 肺功能检查 肺通气功能 舒张/激发试验实验室检查症状计分PEF监测IgEEOS计数变应原检测门诊入院患者随防教育长期治疗计划接诊沈阳军区总医院呼吸科确诊PEF日变率哮喘管理实施步骤健康呼吸中心护士的工作流程哮喘患者首诊复诊遵医嘱介绍治疗药物的吸入方法、时 间、药物的不良反应及对策讲解峰流速仪、哮喘日记在哮喘治疗中的重要意义和使用方法发放健康教育宣传材料安排随访时间建立数据库编 号评价患者遵医行为针对性的健康教育收集病情资料安排随访时间整理资料入库体 会统筹安排，齐抓共管医护合作，职责明确更新理念，规范治疗健康教育，全程监控互信互爱，挚诚伙伴 哮喘虽然不能治愈，但可以有效控制 有效的哮喘管理包括教育、肺功能检查、环境因素的控制和药物治疗 推荐进行阶梯治疗，其目的是通过尽可能少的药物达到治疗目标 需考虑患者的可利用医疗资源、文化差异及经济状况 GINA 指出对达到并维持哮喘控制而言，坚持随访是必要的，包括PEF的家庭监测等总 结
