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1、教学目的教学目的熟悉妊娠期高血压疾病的高危因素与有关病因学说。熟悉妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化及对母儿的影响。掌握妊娠期高血压疾病的分类与临床表现、诊断以及治疗原则。教学重点教学重点 1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化、主要并发症及对母体与 胎儿的影响 2.妊娠期高血压疾病各类型的临床表现及治疗原则 3.子痫的具体治疗方法教学难点教学难点1.妊娠期高血压疾病基本病生理变化2.妊娠期高血压疾病的防治 4.严重时可见出现抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如：心、肾功能衰竭等 5.本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的重要原因之一 6.妊娠期高血压疾病的发病原因尚不明确，但与胎儿及附属物
2、的存在有直接关系 7.发病率：9.4%（全国25省市流行病学调查）引起产妇死亡的四大原因：1.产后出血 2.妊娠期高血压疾病 3.妊娠合并心脏病 4.产褥感染 高危因素初产妇;孕妇年龄小于18或大于40岁;多胎妊娠;妊娠期高血压病史及家族史;慢性高血压;慢性肾炎;抗磷脂综合征;糖尿病;肥胖;血管紧张素因子阳性;营养不良;及低社会经济状态等。目前病因不明，主要有以下学说：1.异常滋养层细胞侵入子宫肌层 本病常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇，故本病的发生可能与导致“胎盘浅着床”后，引起胎盘灌注量不足有关 2.免疫抑制学说 胎盘的免疫屏障作用，胎儿妊娠期不受排斥，本病者同种异体抗原超负荷
3、，母胎免疫平衡失调病因病因病因病因3.血管内皮细胞受损：毒性物质 炎性介质 收缩因子舒张 因子比例失调4.遗传因素：本病的家族多发性，血管紧张素原基因T235变异5.营养缺乏：低蛋白，钙，硒，锌缺乏患病，补钙、维生素E，维生素C6.胰岛素抵抗:主要脏器的病理变化主要脏器的病理变化 全身小血管痉挛1.脑:脑血管痉挛缺血、缺氧、水肿头晕头痛 视物模糊、呕吐抽搐、昏迷 颅内压增高脑出血、脑疝 痉挛时间长脑血栓 2.肾:肾血管痉挛缺血、缺氧通透性增加内皮细胞肿胀血浆蛋白自肾小球漏出蛋白尿标志本病的严重程度 肾血流量，肾小球滤过量下降血尿酸，肌酐，浓度升高少尿和肾功衰竭主要脏器的病理变化主要脏器的病理变
4、化3.肝脏 肝小动脉痉挛肝细胞缺血坏死肝功能异常、转氨酶升高门静脉周围坏死;肝包膜下血肿，肝破裂4.心脏 冠状血管痉挛，外周阻力增加，血压升高 心肌缺血，间质水肿 心肌出血坏死、肺水肿，严重致心衰5.血液 全身小动脉痉挛血管壁渗透性增加，血液浓缩红细胞比容上升 孕妇高凝状态重症患者微血管病性溶血血小板减少、肝酶升高、溶血HELLP/DIC主要脏器的病理变化主要脏器的病理变化6.内分泌及代谢 妊娠晚期激素改变钠潴留 蛋白尿血浆胶体渗透压下降水肿与病情轻重和预后无关 7.胎盘 子宫小血管痉挛胎盘供血不足 影响胎儿营养物质及氧的供给胎儿生长迟缓甚至死亡；胎盘床血管破裂胎盘早剥；子宫胎盘缺血胎盘组织缺
5、氧、广泛梗死 释放组织凝血活酶，导致DIC的发生。8.眼底 视网膜小动脉痉挛视乳头水肿，视网膜絮状渗出和出血，严重时出现视网膜脱离。反映本病严重程度.全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛 缺血缺血 脑脑-点状出血点状出血 视网膜视网膜-A/V=1/21/4 肾小球毛细血管肾小球毛细血管 血管通透性血管通透性 心脏心脏-间质缺血水肿间质缺血水肿 痉挛、痉挛、缺血缺血 增加且有渗出增加且有渗出 肝脏肝脏-肝细胞坏死肝细胞坏死 血管通透性增加血管通透性增加 体液渗漏电介质紊乱体液渗漏电介质紊乱 肾肾-肾小球梗死肾小球梗死 胎盘胎盘-动脉梗死蜕膜坏死动脉梗死蜕膜坏死 醛固酮醛固酮 水钠潴留水钠潴留 血液浓缩、
6、血流缓慢血液浓缩、血流缓慢 Pt消耗消耗，凝血因子消耗，凝血因子消耗高血压高血压 蛋白尿蛋白尿 水肿水肿 DIC 分类 妊娠期高血压 临床表现 妊娠期首次出现 BP140/90mmHg，产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊临床表现及分类临床表现及分类轻度重度 妊娠20周以后出现BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或随机尿蛋白(+)。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP 160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24h或随机尿蛋白(+)；血肌酐106umol/L，血小板100109/L；血LDH升高；血清ALT AST升高；持续性头疼或其它脑
7、神经或视觉障碍；持续性上腹部不适。子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫抽搐的特点:进展迅速,表现为抽搐,面部充血口吐白沫,深昏迷,全身高张性阵挛惊厥,有节律的肌肉收缩和紧张,持续1-1.5分钟,期间无呼吸动作.抽搐停止，呼吸恢复，意识恢复后烦躁。高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板5.0g或随机尿蛋白(+)以上；中枢神经系统功能障碍；精神状态改变和严重头痛(频发,常规镇痛药不缓解)；脑血管意外；视力模糊,眼底点状出血,极少数患者发生皮质性盲；肝细胞功能障碍,肝细胞损害,血清转氨酶至少升高两倍；上腹
8、部或右上象限痛等肝包膜肿胀症状,肝被膜下出血或肝破裂；少尿,24小时尿量500ml；肺水肿,心力衰竭；血小板+，表明病情严重。3 辅助检查 血液检查 血常规、血液粘稠度、红细胞压积、血清电解质K+、Na+、Cl-、Ca2+、CO2结合力、肝功能转氨酶升高、低蛋白，肾功能受损肌酐、尿素氮升高及凝血功能（血小板计数，试管法凝血时间，纤维蛋白原，凝血酶原时间，FDP等）。诊断诊断3 辅助检查 眼底检查 眼底检查可作为了解全身小动痉挛程度的窗口，是反映本病严重程度的一个重要参数，可发现小动脉痉挛，动静脉比例失常，视网膜水肿、渗出、出血等改变。严重者视网膜剥离，视力模糊或失明。心电图检查 重症患者应作常
9、规检查，以了解心肌损害程度，心脏彩超、胎儿B超等。诊断诊断3 辅助检查 B超检查 一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，对患者的产科处理具有重要参考价值。其它检查 如脑血流图、CT检查，对重症患者是否有颅内出血等亦有帮助，通过胎动计数，胎心监护，胎儿成熟度及胎盘功能测定，了解对胎儿的影响和判断预后。对孕产妇的影响1.心力衰竭,肺水肿2.肝、肾功能衰竭3.胎盘早剥4.产后出血,凝血功能障碍(DIC)5.HELLP综合征：溶血、肝酶升高及血小板减少。对母儿的影响对母儿的影响对母儿的影响对母儿的影响对胎儿的影响 子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退导致胎儿窘迫，胎儿发育迟缓、早产、死
10、胎、死产或新生儿死亡。1.慢性肾炎合并妊娠：2.癫痫：3.脑血管畸形、脑炎：4.糖尿病高渗性昏迷：妊娠期高血压疾病预测诊断（均在妊娠中期进行预测）平均动脉压：平均动脉压测定（mABP）=（收缩压+舒张压2）3，MABP11.3Kpa(85mmHg)有可能发生妊娠期高血压疾病 翻身实验：左侧卧测BP后，子宫对腹主动脉压迫解除，而仰卧时存在，仰卧舒张压左侧卧舒张压20mmHg时为阳性，有发生妊娠期高血压疾病可能。血液流变学测定：低血容量及粘稠度升高，血细胞比容0.35，全血粘度3.6、血浆粘度比值1.6，提示有发生妊娠期高血压疾病的倾向 尿酸测定：5.9mg/L 尿钙测定：测定尿Ca/Cr比值，如
11、0.04有预测子痫的价值 1 做好孕期保健，定期产前检查。2 合理饮食与休息：蛋白质、各种微量元素、蔬菜、水果。3 补钙：每天补钙1-2g治疗治疗 治疗原则：解痉、镇静、降压、合理扩容，必要时利 尿，适时终止妊娠，防治子痫及严重并发症。.妊娠期高血压 休息：左侧卧位 镇静：安定 母儿监护：血压、尿蛋白、胎心监护、B超 间断吸氧：饮食：蛋白质、维生素等 治疗治疗.子痫前期 休息：休息：镇静镇静：安定2.5mg-5mg口服或10mg肌注或静推；冬眠药物 哌替啶50mg、异丙嗪 25mg肌注;10%葡萄糖500ml+哌替啶100mg+氯丙 嗪50mg+异丙嗪 50mg静点；治疗治疗 有效地控制子痫抽
12、搐作用。但降压太快，影响胎盘血供，通过胎盘进入胎儿引起呼吸抑制，较少使用，特别是在接近分娩时不宜，但适于较严重的、MgSO4效果不佳或产后难以控制的病例。解痉：解痉：首选硫酸镁 作用机制 抑制运动神经末梢对乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，使骨骼肌松驰，能预防和控制子痫发作。有一定的中枢兴奋性抑制作用，扩张血管，降低血压，制止抽搐作用。临床应用MgSO4治疗,对宮缩和胎儿均无影响。解痉：解痉：首选硫酸镁 用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。解痉：解痉：首选硫酸镁 用药方案;10%葡萄糖20ml+25%硫酸镁20ml缓慢静推；5%葡萄糖
13、500ml+25%硫酸镁60ml静点，1-2g/h；肌肉注射，25%硫酸镁20ml深部注射。每日总量25-30g。按以上原则可连续数日进行治疗，次日治疗可不需负荷量 解痉：解痉：首选硫酸镁 毒性反应:正常血Mg+正常0.75mmol/L，治疗有效1.73mmol/L，3mmol/L中毒症状，7.5mmol/L心跳骤停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中枢）、心跳骤停，个别全身潮红、发热.中毒时首先出现的是膝反射消失。解痉：解痉：首选硫酸镁 注意事项：检查膝腱反射；呼吸不少于16次/分；尿量24小时不少于600ml或每小时不少于25ml；出现毒性反应给10%葡萄糖酸钙10ml静推；Ca+Mg+
14、对抗,能争夺神经细胞上的同一受 体,阻止Mg+继续结合,防止中毒反应进一步 加重 降压降压 降压药物虽可使血压下降，但同时减少重要脏器血流量，特别是子宫胎盘的血流量，对胎儿有一定危害，故轻度高血压较少采用。经硫酸镁治疗血压仍160/110mmHg者，原发性高血压，妊娠前高血压应用降压药者，为防止脑血管意外、胎盘早剥等并发症，酌情选择不影响心输出量、肾脏及子宫胎盘血流量的降压药物。血压不宜降的过快过低，避免影响胎儿。降压降压 肼屈嗪：扩张周围小动脉，能降低血压；增加心排出量、肾血流、胎盘血流。心脏病心力衰竭者不宜应用此药 拉贝洛尔：为水扬酸氨衍生物,肾上腺素能、受体阻断剂,并能直接作用于血管,降
15、低血压,不影响子宫胎盘血流量,对孕妇及胎儿心率无影响。副反应:头痛、颜面潮红 用量:50mg+5%GS500ml ivgtt 血压稳定后改为100mg bid 降压降压 硝苯地平：钙离子通道阻滞剂；10mg口服，3次/日 甲基多巴：硝普钠：其代谢产物对胎儿有毒性作用，不宜在妊娠期使用。肾素血管紧张素类药物：可致胎儿畸形，妊娠期禁用。扩容扩容:原则是解痉基础上扩容，扩容基础上利尿。一般不主张用，仅用于低蛋白血症、贫血。合理扩容：指征：血细胞比容Ht35，全血粘度比值3.6，血浆粘度比值1.6,尿比重1.020，可用蛋白、血浆。扩容应与解痉同时进行（先用解痉剂，同时扩容，先扩容不行。禁忌证:心血管
16、负担过重,有全身水肿、肺水肿、肾功能不全或颅内压增高及未达上述扩容指征者为扩容禁忌。扩容时密切监护心率、呼吸、血压、尿量，防止肺水肿或脑水肿、心衰发生。扩容剂：白蛋白、血浆、全血、平衡液、低分子右旋糖苷 利尿：利尿：过去主张以利尿剂消除水肿，后来逐渐认识到利尿反可加重妊高征时的血液浓缩，加重病情，反复利尿且造成电解质紊乱，有害而无利，仅限于全身严重水肿、心衰、肺水肿、脑水肿等。利尿利尿 呋塞米（速尿）：利尿作用快且强,对脑水肿、无尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水肿效果好 用量:2040mg+25%GS20ml iv推，该药较强的排钠、钾作用,易导致电解质紊乱,注意低Na+、低K+、低Cl-、低血容量。甘露醇：为渗透性利尿剂,利尿同时丢失大量钠离子而出现低钠血症。20%甘露醇250ml ivgtt快速，1520分钟滴完。适时终止妊娠适时终止妊娠 一旦终止妊娠，病情迅速 好转，是根本的治疗措施。终止妊娠指征：经积极治疗2448小时无明显好转 孕周已过34周 孕周不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成 熟;尚未成熟的可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 子痫控制两小时后 终止妊娠方式：引产：病
