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1、2022年度省级科技企业孵化器申报推荐表（科技主管部门填写）序号地区申报单位名称营构称运机名注册时间（年/月/日）孵化器类型（综合、专业）孵化器管理人员数量（人）管理人员中具有大专以上学历人员数量（人）接受孵化器专业培训人员数量（人）种子资金（万元）可自主支配孵化场地使用面积（Itf）在孵企业使用（含公共服务）面积（m2）在孵企业数量（个）累计毕业企业数量（个）孵化器联系人联系电话地址123科技主管部门（盖章）：年月日省级科技企业孵化器备案申请表申报单位单位性质注册时间法人代表孵化器类型综合专业负责人移动电话联系人电子邮箱固定电话传真移动电话邮编通讯地址管理人员数量（人）管理人员中具有大专以上
2、学历的数量（人）管理人员中具有大专以上学历的比例（%）接受孵化器专业培训人员数量（人）接受孵化器专业培训人员的比例（%）孵化器自有种子资金或孵化资金额（万元）可自主支配孵化场地使用面积（平方米）在孵企业使用场地（含公共服务场地）面积（平方米）在孵企业使用的场地（含公共服务场地）占比（%）孵化器办公使用场地面积（平方米）可自主支配场地内的在孵企业数量（个）累计毕业企业数量（个）法定代表人签字（或签章）：申报单位（公章）：年月日在孵企业情况汇总表申报单位名称（公章）：序号企业名称注册时间（年/月/日）入驻时间（年/月/日）注册资金（万元）技术领域孵化场地（平方米）毕业企业情况汇总表序号企业名称入驻
3、时间（年/月/日）毕业时间（年/月/日）术域技领毕业时营业收入（万元）时是技业业否新企毕是高术毕业时是否建立健全财务制度毕业时获得投资额（万元）毕业时是否被并购或上市申报单位名称（公章）：材料审查要求序号材料名称详细要求备注1科技主管部门推荐材料推荐文件须说明申请单位基本情况、符合申请条件的说明等，形成省级科技企业孵化器申报推荐表，原件1份，推荐材料须装订在整套材料中。2省级科技企业孵化器备案申请表填报完整，须申请单位法定代表人签字或签章并加盖单位公章，提供原件1份。3孵化器概述材料对照省级科技企业蜉化器条件的建设情况；孵化器的运行机制和服务模式介绍，以及孵化器（包括有合作的中介服务机构）为在
4、孵企业提供的服务内容介绍，提供复印件1份。4孵化器的成功孵化案例1-2个成功孵化案例，重点介绍孵化器通过什么服务帮助企业解决了什么问题，提供复印件1份。5在孵企业情况汇总表包含企业名称、注册时间、入驻时间、注册资金、技术领域及孵化场地，加盖申请单位公章，提供原件1份。6毕业企业情况汇总表包含企业名称、入驻时间、毕业时间、技术领域、毕业时营业收入等信息，加盖申请单位公章，提供原件1份。7蜉化器运营主体的资质证明申请单位的法人代码证书或营业执照，须在有效期内，提供复印件1份。8孵化场地证明材料孵化器场地的自有产权证明，或受托管理须提供受托管理合同及产权证，或租赁需要提供租赁场地合同，提供复印件1份
5、，复印全部。9孵化器管理人员的资质证明材料孵化器管理人员的学历证书、接受孵化器专业人员培训的培训证书，提供复印件1份，复印全部。序号材料名称详细要求备注10种子资金或孵化资金的证明材料拥有种子资金或蜉化资金的证明材料，如存款证明、设立孵化资金的文件、孵化资金使用规范文件等；并提供资金使用的12个案例证明，如：投资证明文件等，提供复印件1份。11专业技术服务平台证明资料（仅专业孵化器需提供）申报专业蜉化器，应具备专业化的技术咨询和管理培训能力，并附专业技术服务平台设备清单及用途，提供复印件1份，12合作中介服务机构的证明材料孵化器与合作中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资
6、机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议，提供复印件1份，全部复印。13机构设置与职能的证明材料孵化器运营单位机构设置与职能的文件（包括机构设置、部门职能等内容），提供复印件1份，全部复印。14入孵企业及毕业企业管理文件包括企业入孵条件及企业毕业条件的文件，提供复印件1份，全部复印。15在孵企业、毕业企业的证明材料在孵企业证明材料包括所有在孵企业的营业执照、在孵企业与孵化器签署的孵化服务协议或入驻协议等；毕业企业证明材料包括企业毕业证书、财务报表等，提供复印件1份，全部复印。营业执照的复印件要求加盖在孵企业公章，公章不可复印；纸质版与电子版一致。注意：1.按装订顺序制作目录，放在所有材料前面。2.申报材料A4纸双面打印（复印），左侧注明书脊，一式一份。3.网上报送材料内容完整、清楚，与纸质版、光盘保持一致。4电子版材料需刻录在注明蜉化器名称的光盘中，随纸质申报书一同报送。
