重庆市工伤职工异地居住就医申请表.docx

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域虹保虹异崎损送i麻单位名称:姓名性别年龄居民身份号码联系人联系电话联系地址工伤时间工伤认定时间工伤认定编号伤残部位诊断内容异地医疗机构情况异地医疗机构名称级别地址电话医疗机构（章）年月日居住地工伤保险经办机构（章）年月日用人单位意见声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。用人单位（章）经办人：年月日劳动能力鉴定委员会意见劳动能力鉴定委员会（章）经办人：年月日备注：居住在统筹地区以外的工伤职工，经统筹地区劳动能力鉴定委员会鉴定或者经统筹地区社会保险行政部门委托居住地劳动能力鉴定委员会鉴定需要继续治疗的，工伤职工本人应在居住地选择一所县级以上工伤保险协议机构或同级医疗机构进行治疗.一1一