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1、长春市概念验证中心申请表中心名称：申报单位：（盖章）联系人及电话：填报日期：长春市科学技术局二0二三年制一、基本情况概念验证中心名称（格式要求：长春市+（共建单位）+（领域方向）+概念验证中心）概念验证中心地址依托单位名称依托单位地址所属产业领域综合类新一代信息技术现代海洋先进制造技术医养健康现代交通技术高端化工新能源新材料双碳与环保口生物技术现代高效农业其他建设时间年月统一社会信用代码依托单位类型高校科研院所企业新型研发机构其他依托单位情况法人姓名成立时间注册地概念验证中心财务收支是否独立核算是否共建单位情况（没有共建单位此项不填）单位类型企业新型研发机构其他单位名称单位地址近一年是否有环保
2、处罚记录无有（何时由何机关作出何种处罚决定）近一年是否有生产安全责任事故有（何时发生何事故，损失情况如何）科技创新平台情况国家级创新平台平台名称批准时间省级创新平台平台名称批准时间行业资质（与概念验证相关行业资质）概念验证中心场地性质租用自有概念验证中心场地面积（平方米）二、人员情况概念验证中心人数高级职称人数中级职称人数初级职称人数博士人数硕士人数本科人数专职服务人数非专职服务人数概念验证中心负责人情况姓名职称职务联系方式身份证号学位学历专业专职服务人员情况序号姓名身份证号学位学历职称职务专业备注技术经纪人情况序号姓名身份证号学位学历职称职务专业备注遵选质问专家团队情况序号姓名身份证号学位学
3、历职称职务专业备注三、建设基础和提供概念验证服务情况依托单位拥有的工作条件；遴选评审、成果收益分配、绩效管理、科研诚信、科研伦理、安全生产等服务运行管理制度；概念验证服务情况，承担市级及以上科技计划项目和产学研合作情况。（100O字左右）四、建设目标建设目标、组织架构及运行机制及技术方向，软硬件建设、人才引进和经费筹集已有基础和发展计划。（500字左右）五、概念验证中心项目库情况序号项目名称项目简介项目负责人简介是否获国家、省和市科技计划资金立项并通过验收备注六、概念验证中心负责人承诺本申报表中所填写的内容和资料真实、有效，如存在弄虚作假或与事实相违背的内容，由本人承担全部责任。概念验证中心负
4、责人（签字）：年月日七、依托单位意见我单位承诺申报材料内容真实、有效，符合申报条件，同意申报。（公章）：年月日八、参力口单位:意见（如没有可不填此项）我单位作为参加单位，同意申报此项目，并承诺履行参加单位义务O（公章）：年月日九、附表拨款信息采集表项目名称单位名称项目负责人联系电话财务联系人联系电话通讯地址账号开户行注意事项：项目申报单位提供的单位名称、开户银行、账号必须保证真实性、完整性，不可简称或简化。佐证材料须包括但不限于以下内容：1、依托单位营业执照（组织机构代码证、事业单位法人证书）复印件并在首页加盖公章；2,概念验证中心负责人学历、职称证明、身份证复印件以及在职证明；3、概念验证中心团队人员社保证明或聘用合同复印件；4、概念验证遴选顾问专家团队学术背景和从业经历情况介绍；5、内部管理规章制度（含保护产品知识产权和商业秘密的相关措施及制度）；6、入库项目成果评价、项目验证方案等材料；7、概念验证中心场地产权证明或租赁协议书复印件；8、科研仪器设备和软件清单、发票；9、面向社会开展概念验证服务证明材料。
