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1、2022肝门部胆管癌术后加速康复的管理措施（全文）摘要加速康复外科理念已被临床医务人员广泛地接受并应用，近年来在肝胆胰外科领域也取得了不错的进展。肝门部胆管癌是肝胆胰外科较为复杂的手术之一，传统的围手术期管理模式不利于患者的早期康复，相对手术风险及发生术后并发症的概率较高。为推进加速康复外科在肝门部胆管癌术后患者的应用，本文以相关的文献并结合自身工作经验，从术后多模式镇痛、早期活动、饮食、引流管管理、出院和随访等方面入手，系统介绍了肝门部胆管癌术后加速康复的措施和经验，通过这些措施可以减少肝门部胆管癌患者术后并发症，并促进其早期康复。肝门部胆管癌是起源于近肝门处肝外胆管的恶性肿瘤，占所有胆道恶
2、性肿瘤的60%70%,肝门部胆管癌根治性切除术是患者获得长期生存的唯一方式。加速康复外科是20世纪90年代由丹麦的Kehlet教授提出1,在其核心理念上逐渐拓展开来一系列的操作流程及标准化的路径，其目的是减少手术的相关并发症并促进手术患者的快速康复。为实现这一目标需要临床医师、麻醉医师、护士以及患者多方的评估和合作，各项加速康复措施的落实和互相促进。本文通过笔者的实践并结合最新的文献，就肝门部胆管癌术后加速康复谈谈自身的经验。1肝门部胆管癌实施术后加速康复的意义肝门部胆管癌根治手术方式包括单纯的肝外胆道切除+胆道重建以及联合肝叶切除的肝外胆道切除+胆道重建术，该手术对患者的创伤较大，传统的围手
3、术期处理方式存在一定的不足。有研究结果表明，通过实施加速康复外科的相关临床路径，有助于缩短外科手术患者的术后住院时间以及减少术后并发症的发生率2。加速康复外科的理念最早在普外科中的结直肠手术中得到认可，然后逐步应用到胃肠外科、胸外科以及骨科等领域，而在肝胆胰外科领域却实施得较晚3,但是近年来，加速康复外科的理念也在肝细胞癌、胆囊癌、胰十二指肠手术等肝胆胰外科领域得到了逐步的应用4,5,6。由于肝门部胆管癌手术复杂，技术要求高，切除范围大，相对手术风险及发生术后并发症的概率较高，通过加速康复的方式可以减少手术带来的并发症，促进患者早期康复，在整个肝门部胆管癌围手术期，加速康复外科的措施贯穿于术前
4、、术中及术后，各个阶段有机地结合，互相配合，保证患者能够平稳安全地渡过手术的关口。2肝门部胆管癌术后加速康复措施2.1 术后镇痛肝门部胆管癌术后存在不同程度的疼痛，这容易使患者在生理和心理上产生恐惧感，使得患者不愿意早期活动，甚至产生焦虑、抑郁等不良情绪，对治疗产生抵触心理。随着加速康复外科理念在广大医护人员内心的不断深入，医护人员对疼痛综合管理水平已有所提高，外科手术术后轻度甚至无痛状态成为医护人员的追求目标。通过物理手段以及药物的应用，减轻患者手术部位的疼痛,可以改善患者的不良情绪,促进其术后快速康复刀。目前在术后使用药物镇痛的选择上有很多的方案，多模式镇痛被很多的指南所推荐并在临床中得到
5、了广泛地应用，其目标是有效地动态痛控制、较低的不良反应率、促进术后早期肠功能恢复以及有助于术后早期活动，防止术后跌倒8。中国科学技术大学附属第一医院在国内率先开展肝脏外科无痛病房的建设，开展疼痛规范化管理，在肝门部胆管癌术后常规使用局部麻醉药行切口皮下浸润麻醉以及静脉自控镇痛泵镇痛9。临床上常用的局部浸润麻醉药为罗帕卡因注射液，其具有较高的安全性和经济性，并且不良反应小，同时还能减少术后阿片类药物的使用10。静脉自控镇痛泵可由患者根据疼痛情况自行调节，其镇痛效果确切并且持续时间长。另外,对于术后患者的爆发痛，可临时给予镇痛针镇痛。有研究表明，切口给予罗哌卡因局部浸润+术后镇痛泵+术后帕瑞昔布钠
6、静脉注射的镇痛效果最佳11。但是，使用镇痛泵会造成患者出现肛门排气延迟、恶心、头晕等症状，这些症状是由镇痛泵中的阿片类药物导致的不良反应12,需要引起临床医师的注意并给予相应地处理。除了上述镇痛药物以外，中药在缓解患者术后疼痛方面也起到了一定的作用，温州医科大学附属台州医院肝胆胰外科对肝门部胆管癌术后患者应用中医适宜技术，在临床上应用吴茱萸穴位贴缓解患者紧张情绪，减轻患者疼痛感，促进患者睡眠，应用隔物灸艾盐包中院穴来预防胃部不适等，也取得了不错的疗效。另外，通过物理的手段，充分关注患者疼痛情况，做好个性化的健康宣教，提高术后患者对疼痛的认识，有针对性地进行护理干预，应用认知行为疗法，缓解患者的
7、紧张情绪，消除负面的情绪以及行为，也可以在一定程度上减轻患者的疼痛感知13。2.2 早期活动术后卧床会导致胰岛素抵抗的增加，肌肉强度的减少，不利于患者的术后康复。早期活动是加速康复外科主要的措施之一，无论是床上活动或是下床活动，都要鼓励患者早期进行。早期活动不仅有利于肝门部胆管癌患者术后胃肠道功能的恢复，同时也可以预防下肢深静脉血栓的形成，降低了术后肺部感染、伤口愈合不良等并发症，从而提高患者的围术期安全，促进患者早期康复14。有研究发现，护理因素是影响肝切除术后患者早期下床活动的重要影响因素之一，表现为护士不能对患者进行个性化的健康宣教15。为促进肝门部胆管癌患者术后早期活动，医护人员应根据
8、疾病情况进行目标导向性活动量指导，主管医师及护士应督促患者进行早期活动，包括协助术后患者进行床上翻身活动、四肢功能活动、早期下床活动、气压治疗及心肺功能锻炼等。要做好术后早期下床活动，也是建立在良好的术后镇痛以及早期拔除各种管道的基础之上的。中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科在国内率先建立了术后功能锻炼路径，每日有可操作性的活动目标，逐日增加活动量，促进患者早期活动16。肝门部胆管癌患者术前常合并有胆道梗阻、胆红素和转氨酶升高、凝血功能异常，术中可能需要切除部分肝脏，术后虽有胆道梗阻的解除，但肝功能的恢复尚需要一定的时间，短时间内患者仍有肝功能不全的表现，存在乏力等临床症状，此时应鼓励患者尽
9、可能在床上完成活动。术后给予持续高流量吸氧、常规给予补偿白蛋白、外源性腺昔蛋氨酸以及小剂量的利尿剂以促进肝功能恢复。2.3 饮食护理传统的理念上，普外科手术后需等待肛门排气后才予进食，但是没有证据表明术后禁食对患者的恢复存在益处。术后早期恢复进食可以促进患者胃肠道功能的恢复，保护肠道的黏膜屏障，避免患者长期禁食导致内环境紊乱、细菌移位以及营养障碍，有利于促进患者的早期康复，从而达到缩短住院时间的目的17,18。虽然肝门部胆管癌患者存在胆肠吻合及肠肠吻合2个吻合口，但仍提倡早期进食。在胃肠道吻合口的近端灌食并不增加吻合口屡的危险。有研究发现,经过早期进食,患者的术后肠鸣音出现时间、肛门第一次排气
10、及排便时间都较禁食患者早19。对外科术后患者进行积极的营养支持治疗，有助于促进患者的快速康复20。基于这些研究的结果，中国科学技术大学附属第一医院肝脏外科针对肝门部胆管癌术后患者,在给予预防术后肠麻痹的基础上，在术后6h即给予少量的流质饮食,术后在静脉辅助营养逐渐减量的情况下逐步过渡到全肠内营养，进食量根据患者胃肠耐受量调节，当患者进食较少时，应注意补充口服营养液，这些措施也确实起到了良好的效果，使患者的肠道功能恢复时间提前，住院时间缩短。2.4 管道的管理腹腔引流管的放置会造成患者疼痛，从而导致患者不愿早期活动。针对肝叶切除是否常规放置腹腔弓I流管尚存在一定的争议21,22,目前也没有高级别
11、的证据来证明预防性地留置腹腔弓I流管对患者术后康复的影响。肝门部胆管癌存在多个术式，如合并有肝叶的切除，且术前肝内胆管扩张明显,术后胆漏的风险高，或存在血运差、张力高，以及合并胆道感染等存在吻合口漏的高危因素时23,则在肝创面和胆肠吻合口下方各留置一根腹腔引流管，术后通过检测引流液中胆红素的水平来确定有无合并胆漏，如无胆漏，则尽早拔除引流管。如行单纯的肝外胆道切除+胆道重建术式，胆肠吻合口缝合满意时，可无需常规留置腹腔引流管。肝门部胆管癌术后不常规留置胃肠减压管，如术后发现胃腔内气体较多，可在术中留置鼻胃管,而在患者麻醉清醒前予以拔除。导尿管一般在患者术后第1天予以拔除,如老年患者，特别是伴有
12、前列腺增生尿路不全梗阻者，可能出现术后尿潴留,也应在膀胱功能锻炼后尽早予以拔除导尿管。2.5 出院及随访肝门部胆管癌患者术后出院需要符合以下出院指征：无需静脉营养支持，经口进食良好，通过口服镇痛药可很好缓解疼痛，可以自行活动到病房卫生间，肝功能基本恢复正常，体温及血常规正常。部分患者即使存在一定程度的胆漏，但无腹痛、腹胀，腹腔引流良好，做好护理宣教后可带管出院。所有的出院患者在48h内完成第一次电话回访，对住院满意度及居家饮食、活动、疼痛、睡眠情况等进行咨询，并及时记录相关信息。极个别患者在出院后可能出现消化道不良症状或感染、吻合口瘦等，因此针对这部分患者需建立一个“绿色再入院通道”，以便方便快捷地接受再次入院后的后续治疗。根据患者恢复情况，在术后714d内接受门诊回访，根据术后病理结果及淋巴结侵犯情况，商议进一步的抗肿瘤治疗措施。3小结肝门部胆管癌手术涉及到肝脏外科、胆道外科、肠道外科手术，可以利用3D虚拟手术规划系统在术前充分评估患者24,做到精细化管理，术中通过精细的手术操作、出血与感染的控制、术中体液的管理，术后良好的镇痛、早期的活动及营养支持，最后给予出院后密切的随访，促使肝门部胆管癌手术患者能够得到良好的康复。
