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1、慢性肺原性心脏病慢性肺原性心脏病目目 的的 要要 求求一、了解继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压一、了解继发性肺动脉高压和原发性肺动脉高压的概念的概念二、掌握慢性肺原性心脏病（慢性肺心病）缓解二、掌握慢性肺原性心脏病（慢性肺心病）缓解期及急性加重期临床表现的特点、诊断方期及急性加重期临床表现的特点、诊断方法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功法；掌握慢性肺心病呼吸功能不全与心功能不全的处理特点能不全的处理特点三、掌握慢性肺心病时三、掌握慢性肺心病时“肺动脉高压肺动脉高压”的发病机的发病机制制四、了解本病是以肺功能不全作为基本矛盾的全四、了解本病是以肺功能不全作为基本矛盾的全身病变，具有复杂多变的
2、特点；了解本病身病变，具有复杂多变的特点；了解本病的预防措施的预防措施呼吸系统解剖定定 义义 慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指慢性肺原性心脏病（简称肺心病）是指由于肺、胸廓或肺动脉的由于肺、胸廓或肺动脉的慢性病变慢性病变引起引起肺组肺组织结构和功能异常织结构和功能异常，产生，产生肺血管阻力增加肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，致使肺动脉压力增高，致使右心肥大、扩张右心肥大、扩张，伴，伴或不伴右心衰竭的心脏病或不伴右心衰竭的心脏病流流 行行 病病 学学l中国患病率：中国患病率：4l占占15岁人群岁人群7l占住院心脏病的占住院心脏病的46%38.5%l北方高于南方，农村高于城市，山区北方高于南方，
3、农村高于城市，山区高于平原高于平原l吸烟者患病率高于不吸烟者吸烟者患病率高于不吸烟者l冬春季节、气候骤然变化是发病的重冬春季节、气候骤然变化是发病的重要因素要因素病病 因因1、支气管、肺疾病、支气管、肺疾病 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿慢性支气管炎、阻塞性肺气肿(COPD)最最常见，占常见，占80%90%支气管哮喘支气管哮喘支气管扩张支气管扩张重症肺结核重症肺结核尘肺尘肺弥漫性肺间质纤维化等弥漫性肺间质纤维化等 通气与换气通气与换气功能障碍功能障碍COPD2、胸廓运动障碍性疾病、胸廓运动障碍性疾病 各种原因所致的脊椎畸形各种原因所致的脊椎畸形膜广泛增厚、粘连所致的严重胸廓畸形膜广泛增厚、粘连所致
4、的严重胸廓畸形3、限制性通气功能障碍、限制性通气功能障碍4、肺血管疾病、肺血管疾病 甚少见甚少见病病 因因脊柱右侧突脊柱右侧突发病机制和病理发病机制和病理肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成肺血管阻力增加的功能性因素肺血管阻力增加的功能性因素 缺氧性肺血管收缩：收缩物质缺氧性肺血管收缩：收缩物质/舒张物质舒张物质l花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加花生四烯酸及前列腺素、白三烯增加l收缩血管的活性物质增多收缩血管的活性物质增多l组胺、组胺、5-HT5-HT、AT-IIAT-II、PAFPAFl内皮源性舒张因子内皮源性舒张因子(如一氧化氮如一氧化氮)减少，内皮源减少，内皮源性收缩因子性收缩因子(如内皮素
5、如内皮素)增加增加l直接收缩肺血管直接收缩肺血管 高碳酸血症高碳酸血症 PaCO2增高增高H+增加增加肺血管对缺氧收缩敏感性增强肺血管对缺氧收缩敏感性增强肺动脉压增高肺动脉压增高肺血管阻力增加的肺血管阻力增加的解剖学解剖学因素因素 炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞炎症累及邻近肺小动脉炎，导致管狭窄或闭塞 肺泡内压增加，压迫肺毛细血管肺泡内压增加，压迫肺毛细血管 肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛肺泡壁的破裂造成毛细血管网的毁损，肺泡毛细血管床减损细血管床减损 慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤慢性缺氧致肺血管重建，平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄维组织增生
6、，血管壁增厚，管腔狭窄血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加继发性红细胞增多，致血液粘稠度增加醛固酮增加而导致水钠潴留醛固酮增加而导致水钠潴留缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而缺氧使肾小动脉收缩，肾血流量减少而加重了水钠潴留加重了水钠潴留心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭肺循环阻力增加，右心代偿致右心室肥厚肺循环阻力增加，右心代偿致右心室肥厚右心室失代偿，右心排血量下降，舒张末压右心室失代偿，右心排血量下降，舒张末压增增 高，右心室扩大和右心衰竭高，右心室扩大和右心衰竭缺氧、高碳酸血症、细菌毒素、酸碱失衡及缺氧、高碳酸血症、细菌毒素、酸碱失衡及
7、电解质紊乱致左、右心室损害电解质紊乱致左、右心室损害伴发的高血压或冠心病伴发的高血压或冠心病其他重要器官的损害其他重要器官的损害 缺氧和高碳酸血症尚可损害其他重要器官缺氧和高碳酸血症尚可损害其他重要器官 脑、肝、肾、胃肠道等发生病变脑、肝、肾、胃肠道等发生病变 多脏器的功能障碍多脏器的功能障碍临床表现临床表现肺、心功能代偿期（包括缓解期）肺、心功能代偿期（包括缓解期）l主要是慢支、肺气肿等原发病的表现主要是慢支、肺气肿等原发病的表现l肺气肿体征以及肺部干、湿罗音肺气肿体征以及肺部干、湿罗音lP P2 2 亢进，提示有肺动脉高压亢进，提示有肺动脉高压l三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下可见明三尖瓣区
8、出现收缩期杂音或剑突下可见明 显心脏搏动，提示有右心室肥厚与扩大显心脏搏动，提示有右心室肥厚与扩大肺心功能失代偿期（急性加重期）肺心功能失代偿期（急性加重期）l呼吸衰竭呼吸衰竭l右心衰竭右心衰竭呼呼 吸吸 衰衰 竭竭l急性呼吸道感染为常见诱因急性呼吸道感染为常见诱因l呼吸困难呼吸困难l紫绀紫绀l神经精神症状神经精神症状l系统症状系统症状心心 力力 衰衰 竭竭l颈静脉怒张颈静脉怒张l肝肿大和压痛肝肿大和压痛l肝肝颈静脉回流征阳性颈静脉回流征阳性l下肢水肿下肢水肿,严重者出现全身性水肿严重者出现全身性水肿l明显腹水提示有心原性肝硬化的存在三明显腹水提示有心原性肝硬化的存在三尖瓣区收缩期杂音，舒张期
9、奔马律尖瓣区收缩期杂音，舒张期奔马律并并 发发 症症肺性脑病肺性脑病 缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神缺氧、二氧化碳潴留引起精神障碍、神经系统症状的综合征经系统症状的综合征鉴别诊断：脑血管意外鉴别诊断：脑血管意外 感染中毒性脑病感染中毒性脑病 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 电解质紊乱等电解质紊乱等酸碱失衡和电解质紊乱酸碱失衡和电解质紊乱l二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒l严重缺氧可致代谢性酸中毒严重缺氧可致代谢性酸中毒l低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒低钾、低氯血症可致代谢性碱中毒l机械通气过度致呼吸性碱中毒机械通气过度致呼吸性碱中毒l各种类型酸碱失衡致电解质紊乱各种类
10、型酸碱失衡致电解质紊乱心律失常心律失常l房性早搏房性早搏l阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速(以紊乱性房性心动过速以紊乱性房性心动过速最具特征性最具特征性)l心房扑动心房扑动l心房颤动心房颤动l心室颤动心室颤动l心脏骤停心脏骤停休克休克l感染中毒性休克感染中毒性休克l失血性休克失血性休克l心源性休克心源性休克弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)上 消 化 道 出 血上 消 化 道 出 血胃肠道瘀血胃肠道瘀血缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症肺性脑病肺性脑病药物药物胃及小肠粘膜胃及小肠粘膜糜烂、溃疡糜烂、溃疡实验室和其他检查实验室和其他检查X线检查线检查 l肺、胸基础疾病肺、胸基础疾病
11、l急性肺部感染的征象急性肺部感染的征象l肺动脉高压征肺动脉高压征 右下肺动脉干扩张（横径右下肺动脉干扩张（横径 15mm）肺动脉段明显突出肺动脉段明显突出(其高度其高度 7mm)右心室增大征右心室增大征心 电 图 检 查心 电 图 检 查l肺型肺型P波波l电轴右偏电轴右偏l重度顺钟向转位重度顺钟向转位lRV1+SV5 1.05mV等右心室肥大的改变等右心室肥大的改变超声心动图检查超声心动图检查l右心室流出道内径增大右心室流出道内径增大l右心室内径增大右心室内径增大l肺动脉干增大肺动脉干增大l右心房增大等右心房增大等血 气 分 析血 气 分 析l PaO26.7kPa(50mmHg)l 判断各种
12、类型酸碱失衡判断各种类型酸碱失衡诊 断 和 鉴 别 诊 断诊 断 和 鉴 别 诊 断诊断依据诊断依据 患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺患者有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或肺血管病变血管病变有肺动脉高压与右心室增大的征象有肺动脉高压与右心室增大的征象有右心功能不全的临床表现有右心功能不全的临床表现 具备以上具备以上、两项者即可诊断为肺心病，两项者即可诊断为肺心病，若同时具备三项则已为肺心病失代偿期若同时具备三项则已为肺心病失代偿期鉴别诊断鉴别诊断冠心病冠心病易患因素易患因素l心绞痛或心肌梗塞的表现心绞痛或心肌梗塞的表现l左心室肥大左心室肥大l左心衰竭的发作史左心衰竭的发作史l各种心律失常各种心
13、律失常肺心病与冠心病合并存在肺心病与冠心病合并存在风 湿 性 心 脏 病风 湿 性 心 脏 病l风心病三尖瓣病变应与肺心病的风心病三尖瓣病变应与肺心病的三尖瓣相对关闭不全鉴别三尖瓣相对关闭不全鉴别l风湿性关节炎的病史风湿性关节炎的病史l风湿性心肌炎的病史风湿性心肌炎的病史l二尖瓣、主动脉瓣常有病变二尖瓣、主动脉瓣常有病变原 发 性 心 肌 病原 发 性 心 肌 病l全心长大全心长大l充血性心力衰竭的表现充血性心力衰竭的表现l常合并各种心律失常常合并各种心律失常1 1、控制感染、控制感染2 2、通畅呼吸道，改善呼吸功能、通畅呼吸道，改善呼吸功能3 3、纠正缺氧和高碳酸血症、纠正缺氧和高碳酸血症4
14、 4、控制呼吸和心力衰竭、控制呼吸和心力衰竭治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗lCOPDCOPD急发感染临床表现不典型急发感染临床表现不典型l呼吸道感染呼吸道感染l抗生素的使用：保持呼吸道引流通畅抗生素的使用：保持呼吸道引流通畅l痰涂片大致了解致病菌情况痰涂片大致了解致病菌情况l痰细胞培养、药物敏试痰细胞培养、药物敏试l经验选用抗生素经验选用抗生素l据药敏选用抗生素据药敏选用抗生素l注意抗生素的药代动力学注意抗生素的药代动力学通畅呼吸道，纠正缺氧和高碳酸血症通畅呼吸道，纠正缺氧和高碳酸血症1 1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅2 2、解除支气管痉挛、解除支气管痉挛
15、3 3、呼吸兴奋剂的使用、呼吸兴奋剂的使用4 4、无创通气、无创通气5 5、人工气道、人工气道6 6、常规机械通气、常规机械通气纠 正 心 力 衰 竭纠 正 心 力 衰 竭l改善通气，纠正低氧血症改善通气，纠正低氧血症l适当限制液体入量适当限制液体入量l必要时使用血管扩张剂、利尿剂、必要时使用血管扩张剂、利尿剂、洋地黄类药物洋地黄类药物利 尿 剂 的 应 用利 尿 剂 的 应 用l减少血容量，减轻右心负荷，消肿减少血容量，减轻右心负荷，消肿l选用作用缓和的利尿药，重度水肿速尿选用作用缓和的利尿药，重度水肿速尿l剂量偏小剂量偏小l间歇或短期应用间歇或短期应用l尿量多时应注意补钾尿量多时应注意补钾
16、l利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，利尿过多可导致低钾、低氯性碱中毒，痰液粘稠，血液浓缩等痰液粘稠，血液浓缩等正 性 肌 力 药正 性 肌 力 药l对洋地黄类药物耐受性低，易发生心律失常对洋地黄类药物耐受性低，易发生心律失常l剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂剂量宜小，并选用作用快、排泄快的制剂l不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效不宜单纯以心率作为衡量强心药应用和疗效考核的指征考核的指征l用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症用药前注意纠正缺氧、防治低钾血症正性肌力药使用指征正性肌力药使用指征l感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂效感染已控制，呼吸功能已改善，利尿剂效差，仍反复浮肿的心力衰竭差，仍反复浮肿的心力衰竭l以右心衰竭为主要表现而无明显感染者以右心衰竭为主要表现而无明显感染者l急性左心衰竭急性左心衰竭血 管 扩 张 剂血 管 扩 张 剂l减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉压量，降低肺动脉压l有血压下降、心率增快、有血压下降、心率增快、PaCO2下降、下降、PaCO2上升等副作用上升等副作用l常用药物有硝苯吡啶、川芎嗪、常用药物有硝苯吡啶
