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1、LOGO替罗非班在替罗非班在ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗段抬高型心肌梗死急诊介入治疗中的应用研究中的应用研究The Applied Research of the Tirofiban inST-segment elevation myocardial infarction in emergency Interventional treatment 背景 ACS 病理生理病理生理embolusembolusembolus白色血栓白色血栓 血流不完全阻塞血流不完全阻塞 UAP、NSTEMI红色血栓红色血栓 血流完全阻塞血流完全阻塞 STEMI在斑块破裂处纤维蛋白原通过血小板的 GP IIb-I
2、IIa受体相互交联血小板纤维蛋白原斑块破裂GP IIb-IIIa富含血小板血栓在冠脉内形成部分堵塞未堵塞管腔血栓动脉壁在斑块破裂处纤维蛋白网使聚集的血小板稳定血小板红细胞纤维蛋白网GP IIb-IIIa血栓完全堵塞冠脉斑块破裂斑块破裂血小板活化与聚集血小板活化与聚集非闭塞性血栓非闭塞性血栓急性综合征急性综合征:冠状动脉冠状动脉脑血管脑血管外周外周闭塞性血栓闭塞性血栓愈合与溶解愈合与溶解斑块生长斑块生长动脉粥样硬化血栓形成与进展 血小板活化与聚集的核心作用血栓形成的过程内皮损伤内皮下胶原暴露血小板活化血小板粘附释放颗粒和TXA2ADPTXA2IIa启动凝血途径内源性外源性GPb/a受体受体暴露暴
3、露结合纤维蛋白原血小板聚集凝血酶凝血酶胶原胶原5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素血小板活血小板活化化活化的血小活化的血小板板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂IIb/IIIa 主要抗血小板药物作用机制主要抗血小板药物作用机制 目的目的冠脉血流冠脉血流心肌灌注心肌灌注安全性安全性有效性有效性监测指标监测指标STEMI患者患者PCI术后术后替罗非班替罗非班资料和方法资料和方法收集心内科 07年3月至08年12月收住的急性心梗患者中的急诊冠脉造影提示梗死相关动脉血流 TIMI 01级并行PCI 128例患者的临床资料。替罗非班组
4、替罗非班组（n=64）收集所有病例的临床临床和冠脉造影冠脉造影资料对照组对照组（n=64）观察指标观察指标TIMI血流分级血流分级心电图心电图sumSTR 心肌显色分级心肌显色分级 心功能测定心功能测定 住院期间主要心血管事件住院期间主要心血管事件 观察观察指标指标 安全性安全性 无复流无复流 入选标准入选标准v持续性胸痛30 min,含服硝酸甘油不缓解。v心电图两个或两个以上相邻导联ST段抬高,肢体导联0.1 mV,胸前导联0.2 mV。v心肌型肌酸激酶同工酶（MB-isoenzymeof creatine kinase,CK-MB）超过正常值上限两倍,肌钙蛋白T或I阳性。v发病在12 h内
5、。v年龄75岁。排除标准排除标准v 对受试药品中成份过敏者。v 心源性休克及心肺复苏史。v 近期（6个月）有重大手术或外伤史、出血性疾病史、脑血管意外史。v 既往凝血功能障碍血小板减少及贫血病史，血小板减少100109/L。v 重度肾功能不全（肌酐176.8 mol/L），慢性血液透析。v 治疗前未能有效控制的高血压（收缩压 180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg）。v 活动性出血，如4周以内的消化道或泌尿道出血，或有明确的溃疡病病史，伴有视网膜病变的糖尿病及其他疾病引起的眼底出血。排除标准排除标准v高度怀疑有主动脉夹层或动脉瘤。v就诊前2周严重创伤或创伤性操作。v近期深动脉穿刺史。v
6、1年内的脑血管病史,1个月内大的外科手术或严重躯体创伤史,新近（6个月内）颅脑或脊柱手术史。v妊娠期妇女。v长期使用口服抗凝剂，如华法林等。v年龄超过75岁。给药方法给药方法v两组患者术前均嚼服肠溶阿司匹林300 mg,口服氯吡格雷450 mg。对照组直接行PCI术,替罗非班组先给予负荷量替罗非班10g/kg,3 min内静脉注射,完毕再行PCI,负荷量后以替罗非班0.15g.kg-1.min-1微量泵持续泵入2436 h。年龄70岁或肾功能不全者首次负荷量减半。两组术后均转入冠心病监护病房监护,术后应用拜阿司匹林300 mg/d，1个月后改为 100 mg/d终生服用，氯吡格雷75 mg/d
7、 12个月。低分子肝素皮下注射,每12h 1次,35 d。两组均常规应用他汀类调脂药、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸酯类等。结果结果 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值性别男女46（71.9%）18(28.1%)43(67.2%)21(32.8%)年龄(岁)吸烟(例)饮酒（例）合并糖尿病（例）合并高脂血症（例）合并高血压病（例）高血压病1级高血压病2级高血压病3级心率(bpm)术前心率术后心率干预时间(h)59.0910.1041(64.1%)32(50.0%)19(29.7%)27(42.2%)31（48.4%)3(4.7%)7(10.9%)21(32.8%)72.591
8、2.1580.3612.344.921.8461.0510.1039(60.9%)36(56.3%)16(25.0%)28(43.8%)32(50.0%)4(6.3%)5(7.8%)23(35.9%)70.3111.3280.0810.944.881.230.2760.7150.4790.5520.8580.9000.2740.8920.866表1 两组患者基本临床资料比较替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值梗死相关血管（例）LADLCXRCA病变血管支数（例）单支病变双支病变三支病变39(60.9%)3 (4.7%)22(34.4%)18(28.1%)22(34.4%)24(37.5
9、%)36(56.3%)4 (6.3%)24(37.5%)23(35.9%)21(32.8%)20(31.3%)0.8400.608表2 两组患者冠脉照影血管病变情况比较 替罗非班组 对照组 p值 级级级级级级级级LAD3(5.4%)4(7.1%)42(75%)7(12.5%)4(7.5%)10(18.9%)30(56.6%)9(17.0%)0.180RCA5(13.9%)7(19.4%)16(44.4%)8(22.2%)3(9.4%)7(21.9%)11(34.4%)11(34.4%)0.644LCX9(31.0%)10(34.5%)8(27.6%)2(6.9%)6(23.1%)8(30.8%
10、)8(30.8%)4(15.4%)0.722表3 两组患者冠脉照影后病变血管狭窄程度比较冠状动脉狭窄根据直径变窄百分率分成四级：级：25%49%；级：50%74%；级：75%99%；级：100%(完全闭塞) 术前（例%）术后（例%）组别例数3级2级1级0级3级0-2级 替罗非班组对照组646413(20.3%)9(14.1%)5(7.8%)2(3.1%)7(10.9%)4(6.3%)39(60.9%)49(76.6%)60(93.8%)52(81.3%)4(6.3%)12(18.8%)表4 两组PCI术前、术后 IRA TIMI 血流情况注：与对照组比较，P=0.0330.05PCI术前TIM
11、I血流比较PCI术前冠脉血流03级发生率两组比较差异无统计学意义(P=0.265);但替罗非班组血流达TIMI 23级高于对照组（28.1%vs 17.2%)PCI术后TIMI血流比较PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 3级血流发生率分别为93.8%和81.3%PCI术后替罗非班组与对照组TIMI 02级发生率分别为6.3%和18.8%表表5 两组两组PCI术后不同时间术后不同时间sumSTR的比较的比较 替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值术后90 min（例%）36(56.3%)24(37.5%)4(6.3%)47(73.4%)14(21.9%)3(4.7%)52(81.3%)1
12、1(17.2%)1(1.6%)20(31.3%)34(53.1%)10(15.6%)32(50.0%)23(35.9%)9(14.1%)40(62.5%)20(31.3%)4 (6.3%)0.0040.05 0.0890.050.0060.050.0690.05 0.0180.05 0.1710.05CRPRNR（sumSTR70%）（30%sumSTR70%）（sumSTR30%）术后24 h(例%）CRPRNR（sumSTR70%）（30%sumSTR70%）（sumSTR30%）术后 1 周(例%）CR PR NR（sumSTR70%）（30%sumSTR70%）（sumSTR30%）替
13、罗非班组PCI术后90min心电图ST段完全回落率56.3%明显高于对照组31.3%(P=0.004)有统计学意义.替罗非班组PCI术后24h ST段完全回落率73.4%明显高于对照组50.0%(P=0.006)有统计学意义.替罗非班组PCI术后1周ST段完全回落率81.3%明显高于对照组62.5%（P=0.018)有统计学意义.两组患者心功能比较两组患者心功能比较 替罗非班组术后LVEF（%）(60.479.26)%较对照组(52.7312.48)%明显提高（P0.050.4740.050.0280.050.0190.05表6 两组患者PCI术后MBG及术中再灌注心律失常的比较情况两组患者术
14、后两组患者术后MBG比较比较替罗非班组发生心肌无再灌注情况明显低于对照组(1.6%vs 10.9%P0.05）。两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较两组患者术中再灌注心律失常和术后无复流比较 替罗非班组术中再灌注心律失常发生率9.4%明显低于对照组25.0%（P0.05)。术后无复流发生率，替罗非班组明显低于对照组（6.3%vs 18.8%P0.05）。表表8 两组患者术后住院期间资料两组患者术后住院期间资料(例例,%)替罗非班组(n=64)对照组(n=64)P值压迫止血时间（min）37.695.6825.615.05P0.01术后LVEF（%）60.479.2652.7312.48P
15、0.05术后无复流4（6.3%）12(18.8%)0.0330.05牙龈出血3(4.7%)2 (3.1%)0.6480.05颅内出血00便潜血2(3.1%)1 (1.6%)0.5590.05尿潜血9(14.1%)6 (9.4%)0.4100.05组别例数APTT(s)Hb（g/L）PLT（109/L）术前术后术前术后术前术后替罗非班组6429.354.3557.407.32147.6315.93131.6113.73233.3079.86209.6365.69对照组6430.085.7645.248.37140.5314.53126.9815.42243.5876.64220.5269.74t
16、 值0.8048.7472.6321.7920.7430.909p值0.4230.010.0000.010.4590.010.3650.01表9 两组患者临床监测指标两组患者安全性和临床监测指标比较比较两组患者安全性和临床监测指标比较比较 两组均未发生大量出血和脑出血现象,未引起血红蛋白的下降,两组患者出血事件发生率为21.9%和14.1%（P0.05），替罗非班组出血不良反应较对照组高。穿刺点血肿发生率，替罗非班组高于对照组（6.3%vs 3.1%P0.05）但无统计学意义，经延长压迫时间加压包扎好转。两组患者术后监测APTT均延长,均控制在基础水平的1.52.0倍。替罗非班组术后APTT较对照组延长(57.407.32 vs 45.248.37 P0.01)，压迫止血时间明显延长(37.695.68 vs 25.615.05 P0.05 和18.8%vs 31.3%P0.05)讨论讨论本研究中128例发病12 h内的STEMI患者均已成功实行直接PCI治疗,根据MBG分级进行心肌组织血流再灌注评价,研究表明,PCI术前IRA前向血流达TIMI 23级者替罗非班组18例高于对照组11
