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1、社区慢性病管理知识社区慢性病管理知识（一）高血压（一）高血压一、高血压的诊断标准一、高血压的诊断标准l在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，即为高血压。l在诊断高血压时需注意：需要非同日地3次反复测量血压，3次中如有2次血压升高，才可诊断为高血压。二、高血压的分级二、高血压的分级l根据血压水平，将高血压分为1、2、3级，若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。类别类别收缩压收缩压舒张压舒张压正常血压正常血压 120 120 和和8080正常高值正常高值 120120139 139 或或80808989高血压高血压 140140 90901
2、 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159 159 或或909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179 179 或或1001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 或或110110单纯收缩性高血压单纯收缩性高血压 140 140 和和9090引自中国高血压防治指南2005年（修订版）三、三、高危人群高危人群具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：l1、收缩压介于120139mmHg之间和/或 舒张压介于8089mmHg之间；l2、超重或肥胖（体质指数BMI24kg/m2，BMI 体重/身高2）；l3、高血压家族史（一二
3、级亲属）；l4、长期过量饮酒(每日饮白酒100ml,且每周饮 酒在4次以上)；l5、长期膳食高盐（6克/天）。一级亲属有：异卵双生、双亲、同胞、子女；二级亲属：祖父母、外祖父母、叔叔、伯伯、舅父、姨妈、姑妈、侄子、侄女、孙子、孙女。三级亲属：表兄妹、曾祖父母、曾孙子、曾孙女。四、四、高血压患者的分级管理高血压患者的分级管理（一）一级高血压患者的管理内容（一）一级高血压患者的管理内容l1、了解患者基本情况，填写高血压患者基 本情况表；l2、对患者进行随访，1次/季度(1月、4月、7月、10月)，4次/年l并填写纸质和电子随访表，且内容要相一致；l3.密切注意患者的病情发展和治疗情况，一旦发现异常
4、情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；l4.针对患者的高危条件，提供个体化的非药物治疗方案；l5.指导患者进行自我血压监测。（二）二级高血压患者的管理内容（二）二级高血压患者的管理内容l管理内容同一级高血压患者的管理内容，但随访频次为1次/2月（2月、4月、6月、8月、10月、12月），6次/年。（三）三级高血压患者的管理内容（三）三级高血压患者的管理内容l管理内容同一级高血压患者的管理内容，但随访频次为1次/月，12次/年。五、五、高危人群管理高危人群管理l一、对血压在正常高值（120139/80 89mmHg）的人群进行登记；l二、采取群体干预（如健康教育）及个体 干预（如健康
5、处方的发放）等手段对高 危人群进行戒烟、减重、合理膳食、运 动指导等；l三、定期对高危人群进行危险因素的评估 和每年至少测量一次血压。六、六、高血压患者管理效果评估高血压患者管理效果评估l每年度对患者进行血压控制评估，按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。l优良：全年有3/4以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（9个月）l尚可：全年有1/2以上时间血压记录在 140/90mmHg以下（69个月）l不良：全年有1/2或以上时间血压记录在 140/90mmHg以上（6个月）七、特殊人群降压目标值人群人群降压目标值降压目标值其他情况说明其他情况说明老年高血压老年高血压对可耐
6、受的患者尽可能降至对可耐受的患者尽可能降至150/90mmHg150/90mmHg以下，但舒张压不宜以下，但舒张压不宜低于低于60mmHg60mmHg平缓降压，长效制剂平缓降压，长效制剂合并糖尿病合并糖尿病130/80 mmHg130/80 mmHg以下，如果伴有糖尿病肾病，血压水平应控制以下，如果伴有糖尿病肾病，血压水平应控制在在125/75mmHg125/75mmHg以下以下合并冠心病合并冠心病140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下积极进行降压治疗积极进行降压治疗合并脑血管疾病合并脑血管疾病140/90 mmHg140/90 mmHg以下以下对于病情稳定的非急性期对于病情稳定
7、的非急性期脑血管病患者脑血管病患者合并肾脏损害合并肾脏损害伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（2424小时蛋白尿小时蛋白尿1g1g），建），建议血压应控制到议血压应控制到125/75mmHg125/75mmHg以下以下避免血压过急下降，同时避免血压过急下降，同时注意血压下降时肾功能变注意血压下降时肾功能变化化八、考核标准（一）八、考核标准（一）l1、18岁以上社区居民高血压患者首诊 测血压（查门诊日志、登记本）l2、患者建档率70（查基本情况表、随访表）l3、高血压高危人群开展危险因素指导（查健 教宣传资料）考核标准（二）考核标准（二）一、真实性二、完整性三、准确性四、逻辑性
