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1、特种设备使用变更申请表使用单位名称:设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明安全状况变化改变用途：改变介质：改变使用参数：安全等级变化：停用停用原因：预计停用时间：设备封存情况：移装新安装地点：口过户拟过户单位：报废重新启用停用时间：启用时间：重新检验情况：殿的俞费口使用证检验报告注册表其他资料使用单位意见（章）经办人：年月日登记机构意见獐）经办人：年月日注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表我单位一台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据特种设备安全法第四十条的规定，现申报进行定期检验。特种设备定期检验计划明细表（共页）序号设备名称单位内部编号注册代码检验有效期计划检验日
2、期填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：年 月日*公司（公章）*公司特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉一台，压力容器_个，场（厂）内专用机动车辆_辆，起重机械一台，电梯一台，压力管道一个单元、一条、序号设备注册代码使用证编号设备名称型号单位内部编号制造单位名称设备地点出J编号检验单位检验日期/下次检验日期安全管理人员档案号填表人：填表时间：共一页第一页*公司特种设备作业人员管理台账单位名称:安全管理部门:安全管理人员:序号姓名性别身份证号所在车间资格证号持证项目有效期复审记录填表人:填表时间：共一页，第一页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管
3、理人员:序名称制造单位出厂编号规格型号公称压力安装位置整定压力校验单位校验日期校验报告编号下次校验日期使用状态填表人：填表时间：共页，第页单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录序号文件名称页码1随机资料（由设备制造方和安装方提供）2特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）3特种设备定期检验记录（附表1）4检验合格报告（特种设备监督检验所出具）5日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）6安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表2）7安全附件校验、检验报告8保养维修记录（附表3,电梯的日常维保记录由维保单位提供
4、，使用单位保存维保记录）9设备运行故障和事故记录（附表4）特种设备定期检验记录设备注册代码使用证编号设备名称（型号出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编检验结论检验单位检验员备注安全附件定期检验记录安全附件名称型号出厂编号所属特种设备名称（型号）所属特种设备出厂编号安全附件安装位置使用状态定期检验记录检验日期下次检验日期检验情况记录检（校）验报告编号检验结论检验单位检验员备注保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员设备名称（型号）：所在地点:设备注册代码使用证编号设备名称（型号）出厂编号单位内部编号投用日期安装地址使用状态日期
5、故障/事故记录记录人备注*公司特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日一月日序号检查项目检查记录存在问题（可另附页）1使用登记在用设备数量_台，已办理使用登记_台，未登记设备一台。2定期检验在检验有效期内数量一台，超期未检数量一台3作业人员持证人员是否满足要求：是否：未持证上岗人数一人4安全教育是否定期对本单位职工施行安全培训教育：是否5管理机构及人员安全管理机构是：安全管理人员：专职一人，兼职一人。持证一人。6安全技术档案情况是否逐台建档：是否；是否专人管理：是否？档案是否完善：口是口否7维护保养按规定维护保养未按规定维护保养8安全管理责任制度安全管理制度是否建立：已制定未制定；是
6、否建立特种设备使用安全管理责任体系和岗位安全责任制：是否9操作规程特种设备操作规程是否上墙悬挂：是否，10应急预案及演练是否编制了可行的应急预案：是否；救援装备是否齐全：齐全不齐全；是否进行救援演练并有记录：是否11安全附件及安全保护装置是否能够安全使用：是否；锅炉压力容器安全阀、压力表等是否有有效的检定证书或标记：是否:相关保护装置和报警装置良好：是否O12现场运行设备运行（水位、压力、温度、载荷）是否在许可范围内：是否：是否及时真是填写运行记录：是否。13隐患治理对设备定期检验、自行检查、操作保养中发现的问题以及政府有关部门检查中提出的问题是否全部按规定完成了整改：是否。14其他检查情况说
7、明发现问题的整改计划和措施（可附材料）特种设备安全管理负责人签名：检查人员签名：单位名称：安全管理部门：一安全管理人员:序号隐患名称及描述来源登记时间整改措施及整改时限整改责任人处理情况确认人/时间备注单位名称：管理部门：设备名称内部编号使用证号注册代码故障（事故）性质及经过故障（事故）原因管理人员记录日期单位名称：管理部门：安全管理人员：序号日期设备名称型号出厂编号内部编号设备注册代码故障/事故记录记录人施工现场安全施工注意事项：1、施工人员进入施工现场前，必须要进行施工安全、消防知识的教育和考核工作，对考核不合格的职工，禁止进入施工现场参加施工。2、进入施工现场必须戴好安全帽，系好帽带，并
8、正确使用个人劳动防护用品.3,严格执行操作规程，不得违章指挥和违章作业，对违章作业的指令有权拒绝并有责任制止他人违章作业。4,施工作业时必须正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴安全帽。不许私自用火，严禁酒后操作。5、穿拖鞋、高跟鞋、赤脚或赤膊不准进入施工现场。6、穿硬底鞋不得进行登高作业。7、在高空、钢筋、结构上作业时，一定要穿防滑鞋.8、现场用电,一定要有专人管理，同时设专用配电箱，严禁乱接乱拉，采取用电挂牌制度,尤其杜绝违章作业，防止人身、线路，设备事故的发生。9、电钻、电锤、电焊机等电动机具用电、配电箱必须要有漏电保护装置和良好的接地保护地线，所有电动机具和线缆必须定期检查,保证绝缘
9、良好，使用电动机具时应穿绝缘鞋，戴绝缘手套。10、工地施工照明用电，必须使用36伏以下安全电压,所有电器机具在不使用时，必须随时切断电源,防止烧坏设备.11、在用喷灯、电焊机以及必要生火的地方，要填写用火申请登记和设专人看管，随带消防器材等，保证消防措施的落实。施焊时，特别注意检查下方有无易燃物，并做好相应的防护，用完后要检查，确认无火后再离开.12、未经安全教育培训合格不得上岗，非操作者严禁进入危险区域；特种作业必须持特种作业资格证上岗。13、凡2m以上的高处作业无安全设施,必须系好安全带；安全带必须先挂牢后再作业.14、高处作业材料和工具等物件不得上抛下掷.15、从事高空作业人员要定期体验。凡患有高血压、心脏病、贫血症、癫痫病以及不适于高空作业的人员，不得从事高空作业。
